凱博文教授與台灣老朋友茶會

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聞名國際的哈佛大學社會醫學與人類學大師凱博文教授(Arthur Kleinman),在2018年6月26日下午,應邀在台北市華山文化園區紅館,出席會見台灣老朋友茶會。當天台灣各地和他結緣的人文學者近40位,齊聚一堂,開心談話,關懷對受苦者或接受照顧者「給予照顧」(Caregiving)的道德經驗,在當前生物醫學掛帥主流中,人道照顧相對被輕忽的問題,及人人須學習預備給照顧或受照顧的議題,也在會中受到注意。

凱博文教授與台灣結緣半世紀,已是國際少見的漢學家之一。他對台灣的瞭解、關懷、與友誼的深厚,從這次茶會溫馨愉快的氣氛中可體會。與會的學者和他亦師亦友,皆深受他筆力萬鈞的道德修養論述啟蒙與感動。

中研院黃樹民院士,及台灣健康運動聯盟理事長黃榮村教授等諸多學者,特別是,高齡90多歲的台大精神科榮譽教授陳珠璋醫師;還有,令人懷念的人文療癒大師余德慧教授的團隊(遺孀顧瑜君老師等),也親臨現場愉快致意。願凱教授以哈佛大學全球健康與社會醫學中心創辦人的重要角色,繼續為台灣健康加油按讚。

文榮光摘記與攝影 2018.07.03

龍發堂興衰簡史及其對台灣精神衛生的啓示

文榮光 醫師

高雄文心診所 院長

jkw67687@ms5.hinet.net 2019.02.11

「我們可以相信,在某些大城裡─它們是旅行和市集的重鎮─為數相當可觀瘋子們被船員和商人帶來,並在此處『拋失』,…治癒和排拒的心願混在一起;禁閉在發生過奇蹟的聖地裡施行。吉爾的村落很有可能就是以這個方式發展起來─亦即,朝聖地變成了圍地,變成了瘋狂等待解脫的聖地。」(1)

米歇爾˙傅柯 (古典時代瘋狂史  2016中文版)

前言

近半世紀以來,發生在高雄路竹名為龍發堂,這所佛道雙修的佛堂,也是一所收容慢性精障患者民間機構的興起與衰落故事 ( 2-4 ),從其時代背景與歷史脈絡中,傳達不少寶貴的訊息與啓示,值得我們深思與研究。

在這講究病患主體與自由人權,尊重多元文化價值,以及兼顧人文與科技發展的時代,全球主流文化的勢力仍然蓋過本土傳統文化的底蘊。然而,在醫療科技尚未能完全預防與治療的疾病,例如,涉及複雜多端的神經發展學與基因組學障礙的重型精神疾病 ( 6 ),如思覺失調、自閉症、躁鬱症等,更加需要人文社會科學的治療介入與關懷照護。如此,精障患者才有希望能夠享有康復取向與重返社區的全人醫療與照顧。

瘋癲或瘋狂隨著人類文化與基因流傳下來,自古考驗人類的文明與智慧發展。在不同國家的社會文化脈絡中,佔多數的「正常人」對待佔少數的「異常人」的認知態度與治療處遇情況,因其時空背景與政治經濟環境的不同而有相當大的差異。從汙名化( 含妖魔化與罪惡化 )的一端,到疾病化( 含腦科學化與醫療化 )的另一端;再從隔離或放逐禁錮( 機構化 )的一端 ( 7 ),到包容接受與社區復健( 去機構化 )的另一端。

台灣和日本韓國等,在精神醫療衛生的發展軌跡比較相似。在上述兩種尺度上,相對於歐美高所得國家,汙名化程度與機構化程度比較高,屬中上程度。歷史傳統上,這三個國家照顧精障患者的主要責任在家族。自古以來,政府即制定相關的法律,規定在家裡監禁精障患者 ( 8-9 ),若病情嚴重,有危險行為或暴力傷害等情事,再由公部門依法處置。直到二次世界大戰後,現代化精神醫療設施興起之前,精障患者大致上仍受到,這種家族責任與社會安全兩大傳統價值取向國家政策的影響,而未能享有現代人應有的專業醫療與自由人權 ( 10 )。

 

龍發堂興衰簡史:從傳奇到悲劇

在1980年代初期,媒體曾以龍發堂的傳奇,報導該廟堂收容精神病患的奇

特故事。在當時經濟掛帥的時空背景中,工業化與都市化的蓬勃發展,小家庭制度的興起及家庭人力資源的緊縮,再加上當時精神醫療體系正在起步,軟硬體皆嚴重不足,故龍發堂等寺廟及救濟院或養護所等收容精神病患機構的興起,乃是本土傳統社會發展史上的自然與必然。龍發堂之所以奇特,乃民間信仰與出家人慈悲佈施,及社會需要,因緣際會結合而成。

中國宋代即有佛教「悲天坊」收容精障患者的記載 ( 9 ) 。台灣現代史上也有類似的報導可查。1957年在台灣民間有一部「瘋女十八年」的台語黑白片電影,因為極為賣座,至今仍常被翻拍或重拍為電影或電視版。其故事原型來自1956年5月4日中華日報一篇特別報導:「十八年人間地獄」,描述一位23歲的黃姓少婦因精神異常被送入佛寺,後來被囚禁在木籠內長達十八年的悲慘故事。

龍發堂的誕生和「瘋女十八年」有相同的時代背景,只不過,散落在台灣各地許多無助的個別家庭,風聞龍發堂的奇傳報導,不約而同,紛紛像朝聖般求助於該堂住持師父釋開豐。因此,該堂逐漸發展成一個大型民間收容機構。從1971年一間茅屋,收容一個病患開始,該堂在1980年的硬體設施增建為外觀似複合式農場建築,內含大廳佛堂與出家人及病患宿舍( 含禁錮隔離室 ),另有雞豬畜牧場及成衣加工廠等( 附圖1 )。在1980到1990年間,該堂擴建完成一棟七層樓違建,收容600多名病患。

1983-1984年間,本文作者及團隊,因在龍發堂執行國科會贊助的研究計劃 ( 2 )的緣故,同時也扮演見證者的角色。對於該堂信眾( 含少部分病患家屬 )對住持釋開豐具有神力( 特異功能 ),及救治久病不癒患者,發生不藥而癒奇蹟的信仰與膜拜現象( 附圖2 ),大感驚訝。特別是,看到一組家屬們押著一位年輕男性病患的情景( 附圖3 )。當時作者本人就站在住持身邊,該患者雙手被家屬用布條綑綁,低頭沉默不語,但也無反抗的舉動,家屬們則顯露殷切求助住持收治這位病患的神情。這種場景令作者非常尷尬難過,自覺身為當時國內少有的精神專科醫師身分,卻深感「英雄無用武之地」。因為一般民眾對精神醫學缺乏認知,或因汙名化而排斥精神醫療,或因當時一般精神病養護所或收容所的照護品質惡劣,龍發堂的住持及其出家人( 師父們 )團隊,於是提供信眾與家屬們一種新的選擇與歸依。並且基於對住持超凡能力與慈悲濟世的信仰,該堂對待患者的照顧模式某種程度上也產生信心療瘉的安慰劑效應。這種收治模式在醫學人類學或文化精神醫學的分類上,屬於( 神聖型相對於世俗型 )民俗療法的一類 ( 11 )。

由於龍發堂住持和信眾及患者家屬們共有本土文化民間信仰,自然選擇他們信賴的民俗療癒者,而非屬於西醫專業精神醫療者,這是可以理解與接受的現實。然而該堂在往後一個世代的發展中,並未能像慈濟功德會,或玉里療養院的社區化照顧模式等 ( 12 ),將醫療志業委由專業醫療體系來經營,卻反其道而行,排拒合法化的要求,而逐漸步入管理不善,資源耗盡,甚至危及病患生命安全的困境。

龍發堂事件第一次大爆發是在1984年4月26日,住持李焜泰之前因非法高價販賣佛像等詐欺罪,被判6個月有期徒刑,而於當天入獄服刑。不料此舉引起該堂信眾及病患 ( 當時已收容約200名 ) 家屬等群起抗議,多方媒體大肆報導。當時同情與聲援該堂作為的社會輿論勢力,蓋過精神醫療專業及衛生行政與司法部門的意見。這樣的民意大勢可從李住持在1984年10月出獄當天,受到數百信徒與民眾歡呼迎接可見。

此後,龍發堂領導者似乎有恃無恐,積極收容精神病患,向家屬們掛保証,「收容患者一輩子」。在過去30年來,公部門礙於現代化精神醫療設施與資源及法規的不足,乃對該堂採取消極包容及柔性勸導,促其合法化的政策。雖然公部門也曾有強力介入解散該堂的擬議,但多年來始終未見訴諸行動。這期間,龍發堂引起媒體關注報導的大事件有四。

其一是,在1987年春天,地方政府曾依法要去調查,該堂興建一棟七層樓違章建築的案件,但執法人員因受到堂方及病患等群眾抗爭而作罷撤退。這棟大樓就是後來2017年底因爆發疫情而遭清空的病患生活大樓。

其二是,1990年12月台灣第一部精神衛生法頒布前後,龍發堂領導者曾率眾與信徒等向中央政府抗議,指責該法係針對該堂而設,指「機構收容」嚴重精障患者而不護送就醫是違法行為,是一種「龍發堂條款」。此外,該堂對台灣精神醫學界也採取對立的態度。除了自誇其不接受精神藥物的民俗治療模式效果神奇之外。曾發生與精神醫療機構( 當時筆者擔任慈惠醫院院長 )「競爭」( 開車到醫院門口要去接走 ) 住院病患的故事。該堂甚至自詡代表台灣參加國際精神醫學相關會議,而且多次帶團去中國大陸謁祖表演,訪問上海及江西等地精神醫學界等,並廣為佈施。

其三是,國際著名媒體新聞週刊 ( NEWSWEEK ),在2000年6月2日大篇幅報導,龍發堂病患逃跑,奔向自由的事件,且刊登患者成雙成對被堂方用鐵鍊束縛的照片( 附圖4 )。該文嚴厲指責這種被美其名為「感情練」,實則違反人道、虐待病患、開歷史倒車的作法。同時,台灣的精神醫療與社區衛生環境的困境,也受到批判。於是,龍發堂事件成為台灣的一大恥辱。也暴露台灣社會對精障及其患者的污名化嚴重,以及社區精神衛生與康復設施服務的落後。

其四是,在2004年5月13日住持李焜泰因病逝世。隨後,堂眾及信徒將他大體「木乃伊化」,且神化成為佛道雙修的神佛,並供俸在該堂大廳神桌上,供人膜拜至今( 附圖5 )。然而,隨著時空環境的變化,其魅力逐漸消退。龍發堂的收容病患人數從最高峯時,據說多達800~1,000之間,此後逐漸減少到500~600之間。1995年台灣全民健保實施後,加上公私立現代化精神醫療資源,含專科醫院,綜合醫院精神科,與心理衛生服務及相關專業人力,跨世紀以來,皆已大致完備。精障患者已可獲得較好的專業醫療與復健,而其家屬的負擔也減輕許多。因此,龍發堂的發展形勢開始逆轉而下。

2017年12月龍發堂事件再度爆發,在該機構內多位患者受阿米巴及肺結核群聚感染,經高市衛生局依法宣告為傳染病疫區。更嚴重的是,衛生局人員發現該機構8年內有97住民死亡;平均年齡為56歲。其死亡率之高,死亡年齡之低,及半數以上死因乃可治之疾病或傷害等,皆顯示患者未獲得適當醫療照護。早在1984年,筆者等在該機構內所做的研究,也有類似的發現。龍發堂多年來排斥專業醫療,管理上未能合法化,缺乏防疫設施,導致疫情爆發,以及患者「死於非命」的悲劇。2018年初,衛生主管機關依法清空530位患者所住的生活大樓,並強制送合法醫院治療。同時,禁止龍發堂再使用該屬於違章建築的大樓收容患者。於是龍發堂收容慢性精障患者的志業,就此劃下句點。它近半世紀的興衰起落故事,也將走入歷史。

 

台灣精神醫療的演進:從機構化療養邁向社區康復之路

1980年代龍發堂及螢橋國小等事件的爆發,確實震動台灣社會各界,也激

勵政府公部門,積極推動精神衛生設施與醫療服務的政策與落實的方案。經過一個世代的努力,根據「經濟學人」( The Economist Intelligence Unit ) 2016年的報告 ( 13 ),如今台灣的精神健康與社會整合指標評比,在亞太國家中,已高居第三名,勝過日韓等國,僅次於澳洲及紐西蘭。此外,根據日本學者Akiyama領銜的一群學者2009年發表的論文 ( 14 ):亞洲傑出精神醫療照顧與復健的模式。台灣的玉里模式就是其中之一 ( 15 )。玉里模式從1950年代的收容養護所,經過精神療養院,到跨世紀轉型為社區化的醫療復健模式,已成功地將玉里鎮化為一個大型的治療性社區 ( therapeutic community )。根據陳文慶等2010研究報告 ( 16 ),玉里養護所自1967至2009年間,收治5,000多位 ( 慢性 ) 精障患者,而累計死亡者有2,620位,死亡率也相當高。近年來轉型成功,死亡率已逐年下降,達到先進國家水準。玉里模式的成功也象徵我國的精神衛生建設,已隨著經濟上躋身高所得國家之列,達到先進國家的水準。這也是「去機構化」精神醫療服務政策落實成功的典範。

相對地,龍發堂的沒落也見證全機構化的收容照顧,排拒合法化 ( 也是全球化與現代化 ) 衛生保健與專業醫療復健體系介入的不良結果。植根於本土文化的龍發堂模式相對於來自全球文化主流的現代醫療模式,例如玉里模式,兩個體系既對立又統一,相生又相剋,其發展演變軌跡形成互為消長的辦證關係。根據2018年11月初,台灣精神醫學年會學術研討會發表的專題論文報告,龍發堂患者轉送到其他合法專業精神醫療機構治療後,其病情大部分皆有改善。而其中以反轉「機構化症候群」的效果最為顯著。可見去機構化照護模式值得推崇。

目前精神醫療的難題:去機構化的政策不易落實

根據世界衛生組織的報告( WHO:Mental Health Atlas 2014 )( 17 ),高所得國家較中低所得國家較能落實「去機構化」政策。但即使已制定有先進開明、重視病患人權的精神衛生法規的高所得國家,例如日本和臺灣等,仍很難落實去機構化政策。日本有位武見太郎醫師在半世紀前 ( 1968 ),曾批評日本的諸多療養院「乃畜牧業也。」 一方面是既得利益體系難以破解,另一方面是傳統家庭結構瓦解,已無力負擔在家照顧患者的任務。同時為了社會安全的顧慮及汚名排斥作用,使去機構化遲滯難行,而病患的主體性與人權,難得有人去正視。

然而,社會大眾,還有媒體始終對龍發堂的悲劇不會「視而不見」,因為她的存在是我們社會的痛,是國家政府體制的不良印記,也是汚名。我們的許多家長與社會大眾,甘願把生病的患者託付給,非醫療專業人員及非法的機構去照顧,而不信任政府體制內的醫療衛生體系,這是非常遺憾的事。而且,近三十年來,我們已有精神衞生法與身心障礙者權益保障法,政府已投入鉅大預算( 納稅人的錢 )建設現代化的療養院及精神醫療設施,但並未能,也無法用在龍發堂。同時全民健保也已實行二十多年,為什麼龍發堂的患者仍得不到該有的人權照顧? 過去政府有所不為,視而不見,有法而不治,以致拖延至今悲劇才見落幕。這不是公平正義的事,這又是非常遺憾的事。

其實機構化的現象在今日世界中,相關研究( 18 )已發現它從半世紀前界定為有形的監禁體系,發展到無形的管控體系,如限制患者自主的法規制度等,也存在於醫療者與病人,或其他類似的威權者與承服者之間的不平等利害關係之中。此外,患者本人的意願與調適如何,也是界定機構化程度的指標。因此,過去或現在許多醫療院所,被龍發堂患者家屬或信眾所詬病或排斥,可能與其潛在的,有形或無形的,機構化現象有關。

 

龍發堂的啓示:我們須落實去機構化精神衛生政策

以高高國民所得國家,日本及美國為例,他們的社會輿論不斷鞭策政府運用國家公權力,立法推動精障患者的「去機構化」醫療復健與長期照護及安置措施。讓他們有適當的歸宿,一種安全、衛生、且溫馨,像「家」的地方。可以避免遭受汙名排斥與非人的待遇,能過著安全有尊嚴「像人的生活」。雖然,其困難重重,但基本政策與核心價值取向不變,正緩步前進之中。

台灣目前算是中高國民所得國家,根據衛福部過去三十多年的統計資料,加以整理分析,整體而言,急慢性合計精神科病床數與平均住院天數年年成長攀昇,直到近幾年才逐漸從高原期緩慢微幅下降 ( 如圖6與圖7 )。也就是說,目前台灣仍然以機構化醫療模式為主,而去機構化 ( 以回歸社區為主 ) 的心理社會康復模式,則仍在起步之中。將來若要落實去機構化政策,預防類似龍發堂的悲劇重演,政府與社會大眾須正視精神醫療與社區精神健康問題,調整國家衛生福利預算,增加一點到精神衛生,特別是社區精神醫療與復健設施,及社區健康教育上。健保給付分配也應加強在這些相關部分。從( 附圖6 )可見,台灣精神科慢性病房平均住院日,在1995年全民健保實施前後數年,急速竄升到709天,然後經健保管制後,下降到目前276天。住院日之長已接近日本。在國際經濟合作暨發展組織 ( OECD )2011年統計與評比上 ( 附圖7 )( 19 ),每十萬人口的平均精神科病床數 ( 急慢性合計 ),台灣為90,屬高端國家,顯示目前機構化現象仍嚴重。但也可見健保政策可左右住院或社區醫療的資源分配,值得我們深思。精障患者的人權長久以來慘遭剝奪忽視,龍發堂萛是歷史共業的悲劇,患者他們也需要我們國家給予轉型正義的彌補對待。

總之過去四十年來,龍發堂相對於現代精神醫療,在本土社會文化與經濟發展的背景中,受到世界全球化潮流的影響,其相生相剋的辦證關係已從「彼強我弱」,轉變為「彼消我長」的關係。如今,我們「無家可歸」或「求助無門」的精障患者,已不必也不宜被安置在類似龍發堂的機構。然而,患者及其家人或友善社會大眾所期盼的理想安置措施,仍有待大家努力落實以康復取向( Recovery Oriented ) ( 20 )「去機構化」相關政策與法律,早日達到像北歐福利國家 ( 例如芬蘭等 ) 一般的水準。

 

圖片1

圖1. 龍發堂硬體設施與堂內外活動(本文作者1984研究團隊所攝)

 

 

圖片2圖2. 龍發堂信眾及病患在堂內跪拜情形。住持釋開豐展示「靈異化身」照片  (上排左一)。
信眾在供桌上擺放自備清水以便加持成為「佛水」(上排左三)

 

 

圖片3圖3. 一組家屬們押著一位年輕男性病患向龍發堂住持釋開豐求助情景。當時本文作者就站在住持身邊,該患者雙手被家屬用布條綑綁,低頭沉默不語。

 

 

圖片4

圖4. 龍發堂病患配對被鐵鍊束縛(上排三圖)

久病不癒或求助無門者被送到龍發堂收容(下排三圖) (1984本文作者拍攝)

 

 

圖片5圖5.龍發堂違建的七層大樓外觀(左上)(1990年本文作

者拍攝)

龍發堂現貌(左下)(資料來源:2018蘋果日報)

2004龍發堂住持釋開豐病逝後,其肉體被信眾

「木乃伊化」及神化成為元光神佛。(右上下二圖)

(資料來源:2018龍發堂官網)

 

 

圖片6

 

圖6. 1993-2017台灣精神科病房平均住院日數變動趨勢

(本文作者整理自衛服部2017統計資料)

 

圖片7

圖7. 國際經合組織2011統計,每十萬人口精神科病床數(含急慢性)

(OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.)

 

參考文獻

  1. 米歇爾–傅柯:古典時代瘋狂史。林志明譯, 二版, 時報文化出版。2016。
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  3. 陳信諭:龍發堂的緣起、傳奇與爭議:臺灣精神醫療史上一頁難以分類的篇章。2018。https://gushi.tw/longfatang-kaohsiung/
  4. 湯家碩:龍發堂與台灣現代精神醫療。1980-1990,蔡友月,陳嘉新主編:不正常的人?。初版, 聯經出版。2018。
  5. 陳永興:台灣醫療發展史。四版, 新自然主義出版。2003。
  6. Mingfeng, L., Gabriel, S., Yuka, IK etc. : Integrative functional genomic analysis of human brain development and neuropsychiatric risks. 17 December 2018.
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  9. 楊念群:「地方感」與西方醫療空間在中國的確立。台北:中央研究院歷史語言研究所。2000。
  10. Kanata, T. : “Japanese mental care in historical context: why did Japan become a country with so many psychiatric care beds?” Social work (Stellenbosch. Online) vol.52 n.4 Stellenbosch 2016
  11. Kleinman, A : Patients and Healers in the Context of Culture. University of California Press. 1981.
  12. 黃嬡齡:治療性社區玉里模式的在地實踐,蔡友月,陳嘉新主編:不正常的人?。初版, 聯經出版。2018。
  13. “Mental Health and Integration”, Provision for supporting people with mental illness: a comparison of 15 Asia-Pacific Countries, The Economist Intelligence Unit Limited 2016
  14. Akiyama, T. , Chandra, N. , Chen, CN. , Ganesan, M. , Koyama, A. , Kua, EEH. , Lee, MS. , Lin, CY. , Ng, C. , Setoya, Y. , Takeshima, T. , and Zou, Y. : “Asian models of excellence in psychiatric care and rehabilitation” page 445-451 published online: 11 Jul 2009
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  17. Chow and Priebe : BMC Psychiatry 2013, 13:169 Understanding psychiatric institutionalization: a conceptual review http://www.biomedcentral.com/1471-244X/13/169
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  19. OECD : Japan trails other countries in ‘deinstitutionalization’ , but there are signs of progress, Focus-on-Health-Making-Mental-Health-Count.pdf July 2014
  20. Cutler, DL. , Sills, GM. , Svendsen , D , and Yeager , KR : Public Mental Health In America “Enlightenment “ to Accountable Care , in Modern Community Mental Health , OXFORD University Press 2013

龍發堂啓示錄:精神衛生須落實「去機構化」政策

文榮光 醫師

高雄文心診所 院長

jkw67687@ms5.hinet.net 2018.11.14

龍發堂興衰簡史:從傳奇到悲劇

        在1980年代初期,媒體曾以龍發堂的傳奇,報導該廟堂收容精神病患的奇特故事。在當時經濟掛帥的時空背景中,工業化與都市化的蓬勃發展,小家庭制度的興起及家庭人力資源的緊縮,再加上當時精神醫療體系正在起步,軟硬體皆嚴重不足,故龍發堂等寺廟及救濟院或養護所等收容精神病患機構的興起,乃是本土傳統社會發展史上的自然與必然。中國宋代即有佛教「悲天坊」收容精障患者的記載。該堂之所以奇特,乃民間信仰與出家人慈悲佈施,及社會需要,因緣際會結合而成。

龍發堂事件第一次大爆發是在1984年4月26日,住持李焜泰之前因非法高價販賣佛像等詐欺罪,被判6個月有期徒刑,而於當天入獄服刑。不料此舉引起該堂信眾及病患 (當時已收容約200名) 家屬等群起抗議,多方媒體大肆報導。當時同情與聲援該堂作為的社會輿論勢力,蓋過精神醫療專業及衛生行政與司法部門的意見。這樣的民意大勢可從李住持在1984年10月出獄當天,受到數百信徒與民眾歡呼迎接可見。

此後,龍發堂領導者似乎有恃無恐,積極收容精神病患,向家屬們掛保証,「收容患者一輩子」。在過去30年來,公部門礙於現代化精神醫療設施與資源及法規的不足,乃對該堂採取消極包容及柔性勸導,促其合法化的政策。雖然公部門也曾有強力介入解散該堂的擬議,但多年來始終未見訴諸行動。這期間,龍發堂引起媒體關注報導的大事件有四。

其一是,在1987年春天,地方政府曾依法要去調查,該堂興建一棟七層樓違章建築的案件,但執法人員因受到堂方及病患等群眾抗爭而作罷撤退。這棟大樓就是後來2017年底因爆發疫情而遭清空的病患生活大樓。

其二是,1990年12月台灣第一部精神衛生法頒布前後,龍發堂領導者曾率眾與信徒等向中央政府抗議,指責該法係針對該堂而設,指「機構收容」嚴重精障患者而不護送就醫是違法行為,是一種「龍發堂條款」。此外,該堂對台灣精神醫學界也採取對立的態度。除了自誇其不接受精神藥物的民俗治療模式效果神奇之外。曾發生與精神醫療機構(當時筆者擔任慈惠醫院院長)「競爭」(開車到醫院門口要去接走) 住院病患的故事。該堂甚至自詡代表台灣參加國際精神醫學相關會議,而且多次帶團去中國大陸謁祖表演,訪問上海及江西等地精神醫學界等,並廣為佈施。

其三是,國際著名媒體新聞週刊 (NEWSWEEK),在2000年6月2日大篇幅報導,龍發堂病患逃跑,奔向自由的事件,且刊登患者成雙成對被堂方用鐵鍊束縛的照片。該文嚴厲指責這種被美其名為「感情練」,實則違反人道、虐待病患、開歷史倒車的作法。同時,台灣的精神醫療與社區衛生環境的困境,也受到批判。於是,龍發堂事件成為台灣的一大恥辱。也暴露台灣社會對精障及其患者的污名化嚴重,以及社區精神衛生與康復設施服務的落後。

其四是,在2004年5月13日住持李焜泰因病逝世。隨後,堂眾及信徒將他大體「木乃伊化」,且神化成為佛道雙修的神佛,並供俸在該堂大廳神桌上,供人膜拜至今。然而,隨著時空環境的變化,其魅力逐漸消退。龍發堂的收容病患人數從最高峯時,據說多達800~1,000之間,此後逐漸減少到500~600之間。1995年台灣全民健保實施後,加上公私立現代化精神醫療資源,含專科醫院,綜合醫院精神科,與心理衛生服務及相關專業人力,跨世紀以來,皆已大致完備。精障患者已可獲得較好的專業醫療與復健,而其家屬的負擔也減輕許多。因此,龍發堂的發展形勢開始逆轉而下。

2017年12月龍發堂事件再度爆發,在該機構內多位患者受阿米巴及肺結核群聚感染,經高市衛生局依法宣告為傳染病疫區。更嚴重的是,衛生局人員發現該機構8年內有97住民死亡;平均年齡為56歲。其死亡率之高,死亡年齡之低,及半數以上死因乃可治之疾病或傷害等,皆顯示患者未獲得適當醫療照護。早在1984年,筆者等在該機構內所做的研究,也有類似的發現。龍發堂多年來排斥專業醫療,管理上未能合法化,缺乏防疫設施,導致疫情爆發,以及患者「死於非命」的悲劇。2018年初,衛生主管機關依法清空530位患者所住的生活大樓,並強制送合法醫院治療。同時,禁止龍發堂再使用該屬於違章建築的大樓收容患者。於是龍發堂收容慢性精障患者的志業,就此劃下句點。它近半世紀的興衰起落故事,也將走入歷史。

台灣精神醫療的演進:從機構化療養邁向社區康復之路

1980年代龍發堂及螢橋國小等事件的爆發,確實震動台灣社會各界,也激勵政府公部門,積極推動精神衛生設施與醫療服務的政策與落實的方案。經過一個世代的努力,根據「經濟學人」(The Economist Intelligence Unit) 2016年的報告,如今台灣的精神健康與社會整合指標評比,在亞太國家中,已高居第三名,勝過日韓等國,僅次於澳洲及紐西蘭。此外,根據日本學者Akiyama領銜的一群學者2009年發表的論文:亞洲傑出精神醫療照顧與復健的模式。台灣的玉里模式就是其中之一。玉里模式從1950年代的收容養護所,經過精神療養院,到跨世紀轉型為社區化的醫療復健模式,已成功地將玉里鎮化為一個大型的治療性社區 (therapeutic community)。根據陳文慶等2010研究報告,玉里養護所自1967至2009年間,收治5,000多位 (慢性) 精障患者,而累計死亡者有2,620位,死亡率也相當高。近年來轉型成功,死亡率已逐年下降,達到先進國家水準。玉里模式的成功也象徵我國的精神衛生建設,已隨著經濟上躋身高所得國家之列,達到先進國家的水準。這也是「去機構化」精神醫療服務政策落實成功的典範。

相對地,龍發堂的沒落也見證全機構化的收容照顧,排拒合法化 (也是全球化與現代化) 衛生保健與專業醫療復健體系介入的不良結果。植根於本土文化的龍發堂模式相對於來自全球文化主流的現代醫療模式,例如玉里模式,兩個體系既對立又統一,相生又相剋,其發展演變軌跡形成互為消長的辦證關係。根據2018年11月初,台灣精神醫學年會學術研討會發表的專題論文報告,龍發堂患者轉送到其他合法專業精神醫療機構治療後,其病情大部分皆有改善。而其中以反轉「機構化症候群」的效果最為顯著。可見去機構化照護模式值得推崇。

目前精神醫療的難題:去機構化的政策不易落實

根據世界衛生組織的報告(WHO:Mental Health Atlas 2014),高所得國家較中低所得國家較能落實「去機構化」政策。但即使已制定有先進開明、重視病患人權的精神衛生法規的高所得國家,例如日本和臺灣等,仍很難落實去機構化政策。日本有位武見太郎醫師在半世紀前 (1968),曾批評日本的諸多療養院「乃畜牧業也。」 一方面是既得利益體系難以破解,另一方面是傳統家庭結構瓦解,已無力負擔在家照顧患者的任務。同時為了社會安全的顧慮及汚名排斥作用,使去機構化遲滯難行,而病患的主體性與人權,難得有人去正視。

然而,社會大眾,還有媒體始終對龍發堂的悲劇不會「視而不見」,因為她的存在是我們社會的痛,是國家政府體制的不良印記,也是汚名。我們的許多家長與社會大眾,甘願把生病的患者託付給,非醫療專業人員及非法的機構去照顧,而不信任政府體制內的醫療衛生體系,這是非常遺憾的事。而且,近三十年來,我們已有精神衞生法與身心障礙者權益保障法,政府已投入鉅大預算(納稅人的錢)建設現代化的療養院及精神醫療設施,但並未能,也無法用在龍發堂。同時全民健保也已實行二十多年,為什麼龍發堂的患者仍得不到該有的人權照顧? 過去政府有所不為,視而不見,有法而不治,以致拖延至今悲劇才見落幕。這不是公平正義的事,這又是非常遺憾的事。

其實機構化的現象在今日世界中,相關研究已發現它從半世紀前界定為有形的監禁體系,發展到無形的管控體系,如限制患者自主的法規制度等,也存在於醫療者與病人,或其他類似的威權者與承服者之間的不平等利害關係之中。此外,患者本人的意願與調適如何,也是界定機構化程度的指標。因此,過去或現在許多醫療院所,被龍發堂患者家屬或信眾所詬病或排斥,可能與其潛在的,有形或無形的,機構化現象有關。

龍發堂的啓示:我們須落實去機構化精神衛生政策

以高高國民所得國家,日本及美國為例,他們的社會輿論不斷鞭策政府運用國家公權力,立法推動精障患者的「去機構化」醫療復健與長期照護及安置措施。讓他們有適當的歸宿,一種安全、衛生、且溫馨,像「家」的地方。可以避免遭受汙名排斥與非人的待遇,能過著安全有尊嚴「像人的生活」。雖然,其困難重重,但基本政策與核心價值取向不變,正緩步前進之中。

台灣目前算是中高國民所得國家,根據衛福部過去三十多年的統計資料,加以整理分析,整體而言,急慢性合計精神科病床數與平均住院天數年年成長攀昇,直到近幾年才逐漸從高原期緩慢微幅下降 (如圖1與圖2)。也就是說,目前台灣仍然以機構化醫療模式為主,而去機構化 (以回歸社區為主) 的心理社會康復模式,則仍在起步之中。將來若要落實去機構化政策,預防類似龍發堂的悲劇重演,政府與社會大眾須正視精神醫療與社區精神健康問題,調整國家衛生福利預算,增加一點到精神衛生,特別是社區精神醫療與復健設施,及社區健康教育上。健保給付分配也應加強在這些相關部分。從附圖1可見,台灣精神科慢性病房平均住院日,在1995年全民健保實施前後數年,急速竄升到709天,然後經健保管制後,下降到目前276天。住院日之長已接近日本。在國際經濟合作暨發展組織 (OECD)2011年統計與評比上 ( 附圖2 ),每十萬人口的平均精神科病床數 (急慢性合計),台灣為90,屬高端國家,顯示目前機構化現象仍嚴重。但也可見健保政策可左右住院或社區醫療的資源分配,值得我們深思。精障患者的人權長久以來慘遭剝奪忽視,龍發堂萛是歷史共業的悲劇,患者他們也需要我們國家給予轉型正義的彌補對待。

        總之過去四十年來,龍發堂相對於現代精神醫療,在本土社會文化與經濟發展的背景中,受到世界全球化潮流的影響,其相生相剋的辦證關係已從「彼強我弱」,轉變為「彼消我長」的關係。如今,我們「無家可歸」或「求助無門」的精障患者,已不必也不宜被安置在類似龍發堂的機構。然而,患者及其家人或友善社會大眾所期盼的理想安置措施,仍有待大家努力落實「去機構化」相關政策與法律,早日達到像北歐福利國家 (例如芬蘭等) 一般的水準。

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圖1. 1993-2017台灣精神科病房平均住院日數變動趨勢

(本文作者整理自衛服部2017統計資料)

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圖2. 國際經合組織2011統計,每十萬人口精神科病床數(含急慢性)

(OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.)

龍發堂悲劇的啟示:誰來保護精障者人權?  

 

文榮光 醫師

高雄文心診所 院長

jkw67687@ms5.hinet.net 2018.01.23

        2017年12月龍發堂事件再度爆發,在該機構內多位患者受阿米巴及肺結核群聚感染,經高市衛生局依法宣告為傳染病疫區。更嚴重的是,衛生局人員發現該機構8年內有97住民死亡;平均年齡為56歲。其死亡率之高,死亡年齡之低,及半數以上死因乃可治之疾病或傷害等,皆顯示患者未獲得適當醫療照護。早在1984年,筆者等在該機構內所做的研究,也有類似的發現。龍發堂多年來排斥專業醫療,管理上未能合法化,缺乏防疫設施,導致疫情爆發,以及患者「死於非命」的悲劇。

南非也有類似的悲劇報導

根據經濟學人雜誌(13 th-19 th 2018)報導,2015年在南非爆發Life Esidimeni 醜聞與悲劇,至今已有143名精神病患,因未獲得適當的醫療照護而死於非命(含飢餓,脫水,失溫等非自然死因)。他們是被政府下令,被迫從Life Esidimeni 療養院出院,轉送到多處不合格養護所的1,300名病患的一部分。南非的例子則反映政府官僚體系的腐敗及糟蹋病患人權的惡行。

在民主法治國家(台灣與南非都是),若政府有關體系忽視病患人權,未能阻止悲劇發生,必然引起社會輿論與國際媒體的撻伐。患者主體(Subject)及其自我(self)(自由意志為代表),在全控機構內被殘害與腐化,逐漸變成麻木不仁、退化無助者。這是高夫曼早在半世紀前(1961)就在「精神病院」那本經典著作已論述,且震撼世人,引發後續歐美先進國家推動去機構化運動:大量釋放大型療養院的住院病患,同時發展社區精神醫療及心理衞生(或稱精神健康)體系。目前仍在積極推動的重要活動為社會教育:反汚名及保障病患人權。

去機構化的前途多艱

視而不見,法而不治?幾年前,在高雄市曾有社工及護理人員熱心者成立「視而不見」民間團體,努力要幫助精障病友享有一點人權與自主的待遇。但資源有限,且我們的社會大體上真的視而不見,不久之後就解散了。台灣的康復之友聯盟的故事大致上也遭遇類似的困境,目前仍在「得過且過」當中。根據世界衛生組織的報告(WHO:Mental Health Atlas 2014),高所得國家較中低所得國家較能落實「去機構化」政策。但即使已制定有先進開明、重視病患人權的精神衛生法規的高所得國家,例如日本和臺灣等,仍很難落實去機構化政策。日本有位武見太郎醫師在半世紀前(1968),曾寫書批評日本的諸多療養院「乃畜牧業也。」 一方面是既得利益體系難以破解,另一方面是傳統家庭結構瓦解,已無力負擔在家照顧患者的任務。同時為了社會安全的顧慮及汚名排斥作用,使去機構化遲滯難行,而病患的主體性與人權,難得有人去正視。

然而,社會大眾,還有媒體始終對龍發堂的悲劇不會「視而不見」,因為她的存在是我們社會的痛,是國家政府體制的不良印記,也是汚名。我們的許多家長與社會大眾,甘願把生病的患者託付給,非醫療專業人員及非法的機構去照顧,而不信任政府體制內的醫療衛生體系,這是非常遺憾的事。而且,近三十年來,我們已有精神衞生法與身心障礙者權益保障法,政府已投入鉅大預算(納稅人的錢)建設現代化的療養院及精神醫療設施,但並未能,也無法用在龍發堂。同時全民健保也已實行二十多年,為什麼龍發堂的患者仍得不到該有的人權照顧? 過去政府有所不為,視而不見,有法而不治,以致拖延至今悲劇仍未落幕。這不是公平正義的事,這又是非常遺憾的事。

醫療的歸醫療,宗教的歸宗教

全民的政府宜概括承受,從中央到地方,接收龍發堂的現有病患,妥善醫療、復健、照護、或安置。將來若能回歸社會成為自由人,將是令人按讚喝采的美事。而醫療的歸醫療,宗教的歸宗教。讓該堂出家人回歸其宗教本業,也是功德一件。

其實機構化的現象在今日世界中,相關研究已發現它從半世紀前界定為有形的監禁體系,發展到無形的管控體系,如限制患者自主的法規制度等,也存在於醫療者與病人,或其他類似的威權者與承服者之間的不平等利害關係之中。此外,患者本人的意願與調適如何,也是界定機構化程度的指標。因此,過去或現在許多醫療院所被龍發堂患者家屬或信眾所詬病或排斥,可能與其潛在的,有形或無形的,機構化現象有關。若想再深入瞭解真相如何,將是工程浩大的事。

將來若要預防類似的悲劇重演,政府與社會大眾須正視精神醫療與社區精神健康問題,調整國家衛生預算,增加一點到精神衛生,特別是社區精神醫療與復健設施,及社區健康教育上。健保給付分配也應加強在這些相關部分。要想預防及減少像鄭捷、或「小燈泡」、或恐怖情人等等重大社會悲劇的發生,並促進社會安全,也應如此。精障患者的人權長久以來慘遭剝奪忽視,龍發堂萛是歷史共業的悲劇,患者他們也需要我們國家給予轉型正義的彌補對待。不是嗎?

本人1月23日趕去台北參加「身心障礙者權利公約」新書發表會,感到欣慰。這本近600頁的書,編輯了十多位法學社教界專家學者,三年來辛苦寫成的文章。內容包括聯合國大會通過,鼓勵世界各國推行的公約。對於身心障礙者的各項人權的保障條文,可說應有盡有,是先進文明國家、民主法治社會該享有的標準。身心障礙者的福音!?

看來令人欣喜稱羨,實在是患者的福音。然而就精障患者而言,他們是弱勢中的弱勢 (被汙名化程度比身體障礙者更甚),這些公約能落實有效執行的時間,可能需20-30年,換句話說,大約要一個世代。就龍發堂病患而言,自精神衛生法公布以來,他們的人權至今並未獲得落實保障。期待我們國家社會大眾,共同努力吧。

2018年10月文心診所4週年慶

我們很欣慰,能服務近4千位患者。藉著治標藥物,心理諮商/治療,以及,最要緊的是,自我了解、調適、與肯定,而及早康復。走過面對,接受,處理,及放下的心路歷程,身心靈健康的鑰匙就掌握在自己的手中。助人為快樂之本,讓我們為助人者按讚。

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喉嚨卡卡檢查卻正常 醫師說可能是「喉球症」

2018-09-10 21:22聯合報  王圓媛/高雄文心診所主治醫師

喉嚨卡卡,檢查卻正常,到底是什麼問題?

以下是高雄市文心診所主治醫師王圓媛

分享她的門診經驗:

「醫師,我是不是得了癌症阿?」

這位28歲女性緊張地問。

「我喉嚨卡卡的,好像有痰,但又咳不出來,

你看,我現在吞口水也覺得怪怪的,而且吃飯沒什麼問題,但吞嚥時感覺怪怪的。

耳朵還有點悶悶的感覺。」

「我看妳之前的雲端病歷,好像常常跑耳鼻喉科。」我說。

「對阿,因為覺得喉嚨有東西,我做過耳鏡、咽喉檢查、胃鏡,連大腸鏡都做了,報告都說沒問題,但我就是覺得不舒服,我家人有喉癌病史,我會不會也得癌症?」她焦慮得連椅子都坐不住。

仔細問診後發現,個案情緒焦慮,雖然自己感覺情緒平穩,但陪伴者補充個案睡眠容易醒,且平時白天工作警覺性過高。

「那怎麼會想要來身心科就診呢?」

「我也不知道我是怎麼了,反正跑很多家耳鼻喉科,醫師給我的答案都是檢查正常,有個醫師說可能是我自律神經失調,所以轉介我來身心科。」

的確,臨床上身心科處理不少個案,是由各內外科先安排儀器檢查後,發現沒有生理上的病灶,最後輾轉轉介而來的。個案常常受困於身體生理上的各種不適,例如:找不出原因的疼痛、消化不良、掉髮、睡眠問題、神經學症狀…等等。個案都先經過各種儀器和抽血檢查,並且尋求第二意見後,才到身心科就診。

就以「喉球症」的個案為例,典型症狀是覺得喉嚨好像有一塊東西卡在那裡,甚至感覺是不是有痰,雖然會覺得吞嚥異常,但不會影響進食,所以體重也不會減輕(這是很重要的關鍵)。如果再加上身體檢查沒問題,「喉球症」就是第一要考慮的病症。

而個案常常會問:為什麼我會有「喉球症」?根據過去文獻研究資料顯示,喉嚨部位的「環咽肌(cricopharyngeus)」不夠放鬆或失去協調性,是這個病症的主要原因。但胃酸逆流也會有此症狀,所以在辨別「喉球症」時,也要詢問個案是否伴隨胃食道逆流。

治療經驗上,建議並協助個案尋找可能的壓力來源,但有時壓力已經被「內化」,所以詢問時,個案會覺得「好像沒什麼壓力」,此時就要考慮慢性壓力造成的疲勞症狀。

專業上建議個案調整生活、減輕壓力並運動,但畢竟「遠水救不了近火」,慢性的疲勞和壓力,是很難在一次看診時處理完善,所以對於嚴重的個案會建議暫時性的服藥治療。最終還是希望定期回診追蹤,穩定已失調的自律神經、改善生活才是目標。

https://udn.com/news/story/7266/3360005

活在刀口上的心靈”:邊緣人格障礙臨床診療經驗分享

文心診所感言系列4-

高雄市 文心診所

文榮光 院長

2018.09.01

“活在刀口上的心靈” 邊緣人格障礙臨床診療經驗分享

有關邊緣人格障礙(簡稱BPD:Borderline Personality Disorder),或稱情緒不穩人格障礙(簡稱EUPD:Emotionally Unstable Personality Disorder)的資訊,讀者可輕易上網查到維基百科的綜合介紹,看來是相當可信且更新過的歐美文獻回顧報告,值得我們參考。人格是一個相對穩定的結構組織,具有自我與人際功能,影響個人的表裡心理特徵與行為模式。人格是否有障礙,要看其功能是否達到中度以上缺損,例如,自我身分及自我人生目標缺乏或不確定。而人際互動上敏感而缺乏同感心,或人際關係上情感強烈但不穩定等。

盛行率多達1-3%的BPD,除了人格功能的缺損外,在人格特質的5大維度:負向情感、脫離、對抗、失控、及錯亂,及其25特質分面上,有其特徵。在下列7項病態人格特質中,至少4項以上〈須含(5)(6)(7)其中一項〉:這7項如下:(1)情緒脆弱 (2)焦急 (3)分離不安 (4)憂鬱 (5)衝動 (6)冒險 (7)敵意。以上是最新的BPD診斷準則,是最能符合生物精神醫學和心理社會學研究結果的版本。在臨床診療經驗中,本人多年來投入許多時間與心力服務這些患者。文心診所開業近4年中,所服務的BPD患者約180位。其臨床資料經整理後,在此做心得分享。在本土文化脈絡中,看到他們基本上和西方文化(也是全球化)的文獻報告,所提過的病例情況大致相同。但也有其特殊相異之處。

BPD患者常併發憂鬱症、易怒、衝動、及自傷或自殺行為,成為臨床上高風險,較難處理的患者。在藥物與心理治療及其他醫療策略上,台灣已跟國際接軌,已能提供相當好的服務。唯一般而言,醫療工作人員多年來對這些受苦於BPD或EUPD的患者,在服務時多感受到相當大的挑戰與壓力。美國學者開創一種稱為辦證行為治療方法,用在這些患者身上,和其他英美團隊研發的治療模式同樣有效,但似乎較受歡迎。其引用辯證哲學與東方正念禪修的原理,來幫助患者學會自我調控不穩定且負面的情緒,防治自傷或自殺衝動行為的效果尤其顯著。

本人多年來的臨床工作心得則發現,法鼓山聖嚴師父的「四它」口訣:面對、接受、處理、放下,和辯證行為治療的原理相通。應用在本地患者,特別平易近人,有助於我們和患者建立良好關係,進而引導患者漸漸學習「做自己的好主人」。患者情緒失控,有自傷自殺風險時,適時給予藥物治療或急診處置是必要的,且有利於患者重回心理治療(諮商)的關係與療程上。然而,本人認為最要緊的治療功夫,在於諮商治療者本人的禪修涵養,及對這些患者診療專業智能上的充足準備。學術研究報告已證實,BPD或EUPD患者七八成會逐漸康復好轉。但他們(大部分是她們)是否能獲得成熟良好的專業治療,將決定能否早日放下受苦受難的日子。

面對這些「活在刀口上的心靈」,大腦杏仁核慢性發炎,底層邊緣系統發燒不退,額葉皮層難以滅火的患者病況,辛苦診療能否奏效,對助人專業者真是一大考驗。