本土文化與心理治療

本土文化與心理治療

文榮光
文榮光診所院長
高雄仁愛之家附設慈惠醫院顧問醫師
預定發表於2013年11月10日
「台灣醫學半世紀-當代醫學月刊創刊40周年紀念演講會」
(交稿日期:102.08.09)

  精神醫學的多重領域中,文化精神醫學是關注,文化及其相關因素如何影響或關係到人類的精神疾病與精神健康的次專科學問。相對於全球化的文化潮流横向影響,本土文化的縱深傳承作用同樣强而有力,且關係到現代人的身心靈健康。心理治療做為精神醫療的一種主要方法,因涉及心理社會文化等學科的理論與技術,自然成為文化精神醫學研究的重要課題。
  做為「台灣醫學半世紀」這個專題的文章之一,身為資深精神科醫師,也是當代醫學月刋的創始社員之一,筆者以台灣的本土文化與心理治療為題,加以綜合回顧與論述,希望在台灣半世紀的當代醫學光譜中,可補强人文醫學的柔弱光彩。
  從文獻回顧及筆者過去四十年的見聞經歷中,曾文星教授(1935-2012)在這方面的著作是最豐富,最具代表性,也是集大成的文獻。他所寫(或編)的中文書籍,內容深入淺出,縱横古今中外,對中文讀者而言,易讀易懂,特別能同感共鳴於相同類似的本土文化歷史語言的脈絡之中。

懷念文化精神醫學領航者曾文星教授

  曾教授是台灣台南人,也是當代醫學月刊社員的老朋友。於1972年,台灣退出聯合國後,應聘為美國夏威夷大學醫學院精神科副教授,定居檀香山。他於2001年用英文出版的「文化精神醫學大全」(Handbook of Cultural Psychiatry)[1],獲美國文化精神醫學會頒發「學術創作奬」。他的學術成就在他2005-2009年被推選為世界文化精神醫學會創會會長時,達到最高峰。他有關文化與心理治療的中英文專書此時也更加成熟。
  令人意外的,曾教授不幸於2012年6月21日突然因病去世。至今筆者心中常常懸念這事,似乎仍未能完全接受這個事實。混雜著意外與不捨的沉悶心情,常想著如何去悼念這位同是台大精神科科友的啟蒙老師。如今,藉著撰寫這篇文章時,筆者也把研讀他有關的著作以及過去四十年來和他接觸的心得,針對他在本土文化與心理治療相關議題的貢獻寫出來,期許是對他的致敬與懷念。
  文化的定義可精簡說成是一個社會成員特有後天習得的行為類型的一套統合系統,是人為而非生物基因遺傳的結果。從人類學的觀念來說,文化的範圍包羅人類生活萬象,可區分為較具體的物質文化,及較抽象的制度文化與精神文化等。較具代表性的內涵是生活器具、宗教信仰、語言文字、典章律法、習俗與藝術等等。若化約為一句話來做定義,文化可說是社會價值系統的總和。
  人類的醫學及醫療體系的產生與發展,乃是求生存與繁衍的演化價值所促成的結果,必然是人類文化內涵中一個重要的領域。從生病、受苦、受傷或受害患者的生病行為:包含從難過、不安、痛苦等感覺、症狀認知、到求助、及治療或醫療行為等的一系列過程與經驗,每一環節其實都受到文化的影響。醫學人類學做為文化人類學的分支,正是人類生老病死與衛生保健、生病行為與醫療行為等文化現象的學問。而文化精神醫學又是醫學人類學與精神醫學的重要領域。今引曾文星教授的話來說,其主旨為「以文化的角度來探討精神醫學各方面的事情」[2]。本文所探討的主題正是文化精神醫學關注的主要課題。

文化取向的心理治療

  心理治療的簡單定義是「以心理學的方法來醫療心理問題」。在曾教授所編著的「文化與心理治療」一書[3],對於「本土」(Indigenous)的中譯為「土著」。他用「土著民俗性的心理輔導」來和「現的主流心理治療」做對照研究與論述。前者包括:巫醫(薩滿信仰系統的)、占卦、求籤、算命等,算是廣義的心理治療。後者包括:精神分析、認知治療、行為治療、個人或團體、婚姻及家庭治療等,可算是狹義的心理治療。曾教授一生歷經三種文化[4],博學多聞、見多識廣,且著作等身。他提倡所謂「跨文化心理輔導」,强調「在醫患兩者間的關係溝通的方式、輔導的要領與治療上的目的等,都深受文化因素的直接影響。」,他呼籲學者,「去瞭解求治(醫)者的文化背景,而施予配合文化的心理輔導(治療)」。因為文化的因素可說無所不在,即使同為漢族,台灣與中國各地的文化因素有所不同,即使同為台灣住民,各地不同族群或社區的文化因素也有差異;更甚者,較微觀的看來,同一社區的個別求醫者與醫療者之間的文化因素也有個別差異。個人的價值觀與生活經驗(可說是迷你文化體系),必將影響其心理問題與病理的形成與演變。其心理輔導或治療的成效如何,將取決於治療者能否有效調整其理論、策略、與技巧,以配合個人的文化背景因素,免於其差異的不良影響。醫患之間的治療關係(Therapeutic Relationship)的好壞程度將決定治療的成效如何。良好的治療關係是成功的一半,而「文化取向的心理治療」一開始即有利於建立好的治療關係。

「他帶領世界走向我們」

  在一般的醫療互動情境中,醫療者往往習而不察文化因素的差異作用,自然而然應用過去所學及日常養成的全球化(所謂後殖民主義,現代主流文化)醫療思維模式去服務病患,常常發生配合度不佳等格格不入的障礙。特別是在心理治療(或諮商輔導)的服務情境,這種「文化不相容」(Cultural incompatibility)的現象更明顯。因此,曾文星教授以畢生心血融會貫通東西文化與心理治療學理,在國際學界率先倡導「文化取向心理治療」的論述與教學,可說是令人敬佩的傑出貢獻。世界文化精神醫學會推崇他是學界巨人與君子。在這個領域中,學術成就如此備受肯定學愛戴的華人精神醫學家,曾教授可說是第一人。在受聘擔任世界衛生組織的顧問期間,曾多方協助第三世界國家與地區推動精神健康服務。在1980年代之後,他則積極協助中國重點都市精神醫學機構做心理治療的講學與研究,並且在他任教的夏威夷大學與東西文化中心培訓世界多地的訪問學者。筆者在1984年也曾去過一個梯次兩個月,進修課程皆以「文化與精神健康」為主。
  中國北京北醫六院的叢中悼念曾教授時,感激「他帶領我們走向世界」。過去三十年,對於較冷門柔弱的中國精神醫學與心理治療相關學界,曾教授在中國本土文化與全球主流文化之間,扮演啟蒙交流與因勢利導的導師角色。雖然礙於中國與台灣之間的政治顧慮而鮮少在台灣和學界互動,但從他的中英文著作中,卻可領會全球各種不同文化體系,有關精神醫療與心理治療的本土傳統特色與現代演變風貌
,讓讀者似乎有「他帶領世界走向我們」的感受。可惜的是,他的著作有意無意中,忽略了台灣過去三十年在文化心理治療學上的發展與內涵。因此,本文試圖簡介與補充過去四十年來,台灣在這個領域中,特別和醫療相關的發展概況。

本土心理療癒的倫理論述

  台灣本土文化和醫療保健行為的關係密切,自古以來即是民眾日常生活的一部份。從文化主位(emic)的立場來看,民俗宗教信仰與治療行為,例如乩童(另稱巫醫)或通靈者媒介自然力量的指引、告誡、或輔導,以及各種儀式或象徵行為來「辦事」助人,或治療求助者或患者,都是習以為常,不足為奇的事。然而,從文化客位(etic)的立場來看,則加以現代主流文化中相關人文科學或自然科學(含生物醫學)的研究論證與詮釋。例如乩童本身修練養成調控變化自己意識狀態(Altered state of Consciousness簡稱ASC)的能力,按照薩滿信仰(另譯為巫宗教)加上台灣民間融合儒釋(佛)道三教的信仰,建立和求助患者的信任關係,在雙方溝通互動時,對患者的困惑苦難或疾病賦予新的詮釋意義,强化信心與倫理道德價值,然後給予民俗治療儀式,或指點迷津,以鼓勵或暗示,或引導患者尋求高明醫療機構的治療。
  就筆者較熟知的人事物而言,有關台灣乩童與靈媒,及其他民俗醫療的學術研究,過去半世紀以來,由中央研究院李亦園等領導的團隊,台大精神科林宗義領導的團隊(曾文星當時即為成員之一),以及後來美國哈佛大學凱博文(Arthur Kleimman)領導的團隊(當時筆者也是成員之一),還有來自日本的藤崎康彥等,皆做過很好田野調查與論述發表。此後,在跨世紀的十多年來,台灣文化心理學者余德慧與余安邦等所領導的團隊,以及中研院歷史語言研究所林富士的團隊,對靈媒與乩童的相關研究,既廣又深,繼往開來,不僅清楚交待民俗醫療的文化歷史脈絡,而且推陳出新,開創台灣後殖民時代的本土心理療癒的倫理論述。他們的經典及代表著作,都是瞭解台灣半世紀以來本土文化與心理治療的重要參考,實在值得醫界有興趣同仁抽空閱讀。其中凱博文用英文發表的專書:Patients and Healers in the Context of Culture(在文化脈絡中的病人與醫者)[5]在國際學界備受重視,常被參考引用,台灣本土文化中的民俗醫者,童乩或乩童,也廣為人知。另外,余德慧所著「台灣巫宗教的心靈療癒」[6],余安邦所編「本土心理與文化療癒」[7],及林富士所編「宗教與醫療」[8]等都是資料豐富且創意深遠的中文專書。特別是余德慧刻骨銘心,以患者生活世界及倫理主體為取向的心理療癒之道,令人激賞。

與專業醫療體系分庭抗禮的民俗醫療體系

  筆者對民俗醫療文化,從醫學院畢業前的好奇,到擔任精神科住院醫師時的接觸,讓自己逐漸發展出對文化精神醫學與心理治療的研究興趣。經過將近四十年的臨床服務、教學、研究與管理的歷練,漸漸體會過去所學的醫學理論與醫療方法基本上是西醫(西方醫學)體系的學問,正是現代主流文化,特別是來自美國的思維、語言與價值觀。為了在醫界能學有所成,並獨當一面,貢獻所學,筆者也投入了汲汲營營力求上進的忙碌生涯中,相對忽略了置身於本土傳統文化的生活世界的重要性。筆者反省過去研究腎虧症候群[9]與性神經衰弱症[10]、龍發堂收容精神病患的民俗療法[11]、精神病患靈魂附身現象、以及乩童或靈媒民俗醫療的行為等觀察研究[12]。還有,近年來對於憂鬱症及邊緣人格障礙的心理治療的研究[13]等,自覺所採用的理論架構與評估方法,大致上是西醫體系的臨床精神醫學、精神病理學、分析取向的精神動力學、流行病學、腦神經科學,及有限度的人類學民族誌的範疇。引用的理論模型是所謂生物-心理-社會文化三層次的架構,對研究議題論述的立場是文化客位的理性超然、實證科學的主張。在面對患者屬「靈」的信仰與問題時,較難充分站在文化主位的立場「將心比心」做溝通、評估、與診療。特別是在當前生物醫學與基因科學强勢主導全球化醫療文化潮流之際,在本土文化脈絡中,充滿活力與豐沛資源的超自然靈性與宗教信仰、及民俗醫療等議題,則相對被冷落,在醫界乏人問津。
  事實上,民俗醫療這個次專業體系的規模並不比中西醫兩個專業體系合起來的較小。根據內政部及衛生福利部的官方統計,登記在案的寺廟和教堂總數,分別為11,968家和3,342家。而醫院(507家)和診所(20,628家)合計為21,135家。表面上,似乎中西醫體系較大,然而,若將未登記在案的神壇(非正式估計,至少可達1萬以上)算入民俗體系內的話,則可知根深蒂固,歷史久遠的台灣漢族本土醫療文化的勢力之龎大,實則已超過專業醫療體系(如附表)。

2011年台灣醫療院所與寺廟教堂概況對照表*

2011年台灣醫療院所與寺廟教堂概況對照表
*資料來源:行政院衛生署2011,內部政統計處2012。
#據內政部2011年估計未立案神壇道場約近10,000家,故寺廟加神壇總數已超過醫  院加診所總數。      

傳統儒釋道與靈的信仰彌補現代醫學科技的不足

  根據中研院台灣社會變遷基本調查計劃2010年第六期第一次的統計,台灣民眾宗教信仰,屬於民間信仰(其教義混合儒、釋、道和薩滿教而成)(或稱民俗宗教者),佔34.2%,若加上較純的佛教(21.7%)和道教(15.7%),加起來總數約71%都算是本土宗教的信徒(雖然信仰程度不一)。根據筆者過去的調查[14],在一般社區中,大約有61.7%相信有靈魂附身這回事,而約1.7%曾有過被附身經驗。此外,精神分裂症患者(病情較重的精神病)約81%曾求助乩童做民俗醫療。相對地,病情較輕的神經症(或稱精神官能症)則只有25%。筆者過去常感慨,相信靈魂存在的民眾佔絕大多數(含半信半疑者)。而且,科技越發達,宗教信仰與靈修靈療活動也越興盛[15]。然而,西方主流文化引進台灣的各種心理治療模式,半世紀以來並未受到一般民眾的歡迎。一般患者直覺求助於精神科或心理治療是精神或心理有毛病,「沒面子」的羞恥或污名,因而諱疾忌醫。相對地,日常生活中若受到刺激、警嚇、創傷、倒霉、不幸、不如意時,或真有精神疾病時,一般人卻可公開張揚去尋求「收驚」治療。
  為何求助行為有這麼明顯的差別?關鍵在於西醫精神醫療或西式心理治療的理論取向中少了「靈」(魂)(spirit)這個建構。靈療者(如乩童)經常轉達神明對患者(與求助者)的「診斷」為「卡到陰」(常指孤魂野鬼)、「中了邪」、「沖犯到(無形者)」、「嬰靈作祟」、「被放符(或放蠱)」、「前世相欠債(冤家枉魂)」、或業障等因果事故。而「八字輕」或天生「陰陽眼」(可通靈)等也常被用來解釋為何容易生病或幻覺靈異等現象。靈的建構無疑地彌補了人本世界中,生老病死、悲歡離合等人生際遇不可避免的有限、缺憾、無奈、與不幸。靈的信仰為俗世諸多罪孽、苦難與邪惡亂象提供無限包容與救贖,復歸平衡與圓滿的寄託與歸宿。民俗醫療之能發揮心理療癒的力量,用余德慧的話說,「受苦者處於倫理的難處,從而需要一種心理求助來為其解除這些規範桎梏,並將之送往一個重構人與人之間關係秩序的再倫理化道路。…另一方面在地的救助系統,如同患難朋友間的結拜或求巫問神的宗教療癒,也出現以「倫理性照顧」為本質的心理療癒或復育歷程」[16] 。

「要神也要人」與身心靈兼顧模式

  總之,「靈界」這個建構彌補了生物-心理-社會文化三層次理論模式的不足。靈療的存在與演義正可修補現代狹義心理治療疏離患者倫理主體,並忽略倫理照顧的侷限與缺失,加上資訊科技的發達與普遍,本土文化與全球文化的交流與互動越來越密切。患者與醫者都有機會接觸較偏重個人主義價值(例如自我心理學)與實証主義(例如腦神經科學)的西方狹義心理治療方法。同時,也接觸較偏重家庭群體價值及傳統倫理與關係主義的本土廣義心理治療方法。
  過去三十多年來,解嚴後的台灣,隨著民主法治與人權自由的倫理價值有所保障,如今,不同醫療保健體系各自的發展愈趨成熟,彼此之間分工合作,相輔相成的關係也愈趨可行。就筆者熟知的龍發堂為例,目前已完成合法化的建置,同時也和現代精神醫療體系有所合作,但仍由其民俗宗教團體做主,逐漸朝國內教會或佛教道教等團體所捐助的醫療機構模式發展。筆者稱這樣的演進趨勢為「要神也要人」與「身心靈兼顧」的模式。

和本土文化相容的心理治療方法

  至於醫者如何對患者具體實施和本土文化相容的心理治療方法,則有下列考量要點。
  一、建立好的治療關係:
  本文所指心理治療是由醫療相關專業治療者(醫師與心理師等)和患者建立治療關係,而用心理學的方法處理、解決患者的心理問題。依照這樣的狹義規範,來執行心理治療,並申請健康保險醫療給付,所能做的相當有限,治療者和病人對此也期望不高。就精神科門診的服務而言,大部份病患求助的問題是症狀(身體化的語言),少數才會主訴心理或家庭社會的問題(心理化的語言),至於靈異或宗教信仰的事或問題,絕少會被提出(患者並不認為這是治療者的服務項目)。一開始治療關係的好壞決定治療成功與否的一半。在首次會談診察時,治療者即瞭解評估患者及其家屬陪伴者(大部份都有之),如何「找上門來」。除了主訴的問題之外,患者自己及家人如何認知、感受、與對待該症狀或問題,以及求助的期望是什麼。治療者對這些生病行為(Illness behavior)採取同感聆聽與非批判性的接受態度做互相溝通,將是建立好的醫療關係的最佳保證。也是心理治療的基本功夫。同時,治療者在初診時宜注意患者和家屬關係如何,並盡量和家屬維持良好關係。因為大部份患者的「自己」是和家人分不開的。在本土文化中,好的醫療關係意味著醫者和病家一體的友善信任關係。
  二、應用適合本土文化脈絡的心理治療理論模式:
  首先宜從患者的家庭背景、成長經驗、與生活史中,瞭解評估他或她的宗教信仰與人生價值取向,還有,人際關係(特別是與親人伴侶的關係)、自己的個性、與自我的省思與心事等如何。人活在生物-心理-社會文化人文生態系統之中;傳統與現代,本土與全球文化環環相扣的外在世界裡。在人的心靈內在世界中,本地患者的生病求助行為,不知不覺中,已受到相對強勢的傳統家族中心主義、關係主義,儒家中庸仁愛、道家無為超脫、佛家因果無我,以及「天人合一,身心一體」的中醫思想的影響。此外,患者是否曾參與,如本文前述台灣民間盛行的民俗宗教薩滿信仰,及靈修靈療活動。這些都是心理治療擬訂策略與合約時,須先瞭解評估拿捏的參考資訊。
  若患者能信任與接受治療者,則依其病情診斷類別與嚴重程度如何,擬訂支持型(短程),再教育型(中程),或深度型(長程)的心理治療會談療程。筆者發現治療理論與哲學思想的運用須配合患者個人生病行為的文化脈絡來衡量。如果他或她的失眠與憂鬱是類似婆媳與夫妻之間三角關係的糾紛失和而引發,患者既不滿又無助且自責,甚至有自殺意念時,原則上採取身心靈整合(或稱統合)模式標本兼治的策略。一方面建議患者接受藥物之治標治療,以改善睡眠、平穩負面情緒、且預防衝動自傷或自殺的危險。另一方面,建議做自我調適的努力,來處理難以解決的人情關係的難題。在「個人已」(想要為自己而活)與「關係已」(須為家人或他人而活)的訴求互相矛盾難以兼顧時[17],筆者常引用法鼓山已故聖嚴法師的處世名言,「面對它、接受它、處理它、放下它」,供患者參考。另外也常建議患者參考近年來流行於全球心理治療學界,源自禪修原理的正念減壓(Mindfulness-Based Stress Reduction,簡稱MBSR)認知行為治療的理念與書籍[18],配合健康取向生活型態的調整(如運動、瑜珈、健走等),逐漸學會自我調適的方法。如果治療關係維持良好,則上述支持型或再教育型的心理治療對大部份的患者而言,效果良好。患者多半能逐漸重獲身心靈平衡與人際關係的和諧,而其潛在道德生活(相當於靈性層次)上的混亂情境也會逐漸復原。
  三、值得認識靈學、巫宗教、與民俗醫療:
    誠如曾文星等學者所言,東方社會的患者較能接受直接明示與支持型的心理治療模式,相對較難接受西方分析取向或內省洞察的治療模式。可能的原因是來自傳統文化脈絡的影響。本地精神科患者傾向把內在心理問題外在化。常見的是身體化,例如慮病症,或較少見的是靈異化(意識狀態的解離作用),例如靈魂附身症。若患者在精神科就醫治療諸如焦慮、恐慌、失眠、與憂鬱症時,同時尋求民俗醫者(如乩童)的療癒,治療者宜以尊重接受的態度去瞭解其詳情,並鼓勵採取「要神也要人」的策略,相輔相成。唯對於特定民俗醫者及其方法信譽如何,做審慎評估,是考慮是否給予合作態度對待的必要功課。
  近年來,台灣市面上已可見靈學或靈魂學的專書銷售[19][20],且在媒體上常見其大篇幅廣告。書中也引用近年來腦神經科學與認知心理學的諸多發現,例如大腦中預設模式網路(Default mode Network),納入靈魂學的論述語言中。反觀過去四十年來,就筆者所知,醫學系的課程中缺少有關靈學或巫宗教與民俗醫療等相關教材。若醫師或其他醫療相關專業人員的養成教育中也能接觸這頪屬於醫學人類學、文化心理學、與文化精神醫學等的課程,將有助於本地醫療工作人員強化「文化取向」及患者「主體取向」心理治療的能力,提昇本地患者的心理治療服務效能。
  四、仁心仁術的心理治療者:
  值得一提的是醫者本人的能力與品德如何,是治療成效的終極指標。就心理治療而言,這樣的利害關係更加明顯。畢竟心理治療是靠治療者的語言與非語言行為來進行療程。因此,若有志成為一位仁心仁術的心理治療者在磨鍊養成過程中,勢必要付出相當代價。治療者若對患者的病症與苦難、及其嚴重度、或複雜性,或高難度產生退却、逃避、或排斥心態,而採取治標的症狀治療策略,則治療關係難以建立,更談不上心理治療。「心病心藥醫」,自古銘言即講究仁心仁術,崇尚儒家的仁愛胸懷。不過若能濟世救人,即使成為一位承受重担,包容苦難的「受傷的醫者」,也很值得。近四十年來,韓國心理治療界提倡的「道」心理治療,即要求治療者先淨化自己的心靈,摒除私心私慾,並發揮仁愛同感(empathy)的精神,以悲憫熱情去化解患者冰凍顫抖的心靈,帶給他們溫暖的春天。這種心療的功夫與境界,實已超越狹義心療的水準,可說是融合儒道哲理[21]與倫理美德而成的本土深度心理治療。

結 語

  筆者回顧個人過去四十年的醫學專業生涯,從醫學中心級的機構,到現在算是「自由業」的基層診所開業工作,深感人生「活到老,學到老」,感觸很多。如今進入老年後,才覺悟以前太在乎「成就」,心靈上大部份時空被「向前衝、向上看、向西方學」的意志與慾望所佔領。過去筆者在現代全球化主流文化影響下的台灣醫療生態環境中,投入冷門的精神醫學拓荒工作,同時接受生物醫學與實證醫學的磨練與考驗。雖然也注意到本土文化與民俗醫療的價值。但實際上並未真正去探討「整合」、「兼顧」、或「合作」的重要議題。
  如今,自己在第一線直接照顧社區患者,真正在乎的是,他們的病症苦難是否能經由自己的醫治與努力而痊癒。若見到某些活在「悲慘世界」似的患者,從高度自殺危險的情境中,因治療而扭轉康復,既感激又微笑的說,”醫師,您是我的貴人”,這才是真正值得醫者在乎的「成就」。
  在此引述醫學人類學家凱博文的話,醫者常常要面對「一種人類共同面對的狀況,其核心是喪失、威脅、與不確定的生命經驗,這是真實道德的主要戰場」[22]。我們要「擁抱熱情,勇敢前行」,而「熱情意味著必須忍受痛苦,認真接受人類處境的限制」。有句台灣民間流行的諺語,「歡喜做,甘願受」大概就是這個意思。心理治療之所以是重要的醫療方法,乃因為其利害關係在於「生死一念之間」,且「心病需要心藥醫」。感謝當代醫學月刊邀請筆者投稿。期望本文的發表,能多少彌補筆者成為「當代醫學逃兵三十多年」的愧疚感。

全文完

 
參考文獻
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“Both Gods & Doctors are Needed”:Strategies in Psychotherapy for Psychiatric Patients with Chinese Popular Religion

本文發表PRCP韓國會議2012.10.25-27

“Both Gods & Doctors are Needed”:

Strategies in Psychotherapy for Psychiatric Patients with Chinese Popular Religion

文榮光院長

        Chinese popular religion (or folk religion) is defined here as the blend of Daoism, Confucianism, Buddhism, and the primal religion: shamanism. Around 44% of the general population in Taiwan belong to this category, which is the most popular one. A majority (61.7%) of community dwellers in Southern Taiwan believed in spirit possession phenomenon, and about 1.7% had spirit possession experience.

         A survey on the utilization of various healing modalities among psychiatric patients with a variety of mental disorders e.g. schizophrenia v.s. neurotic disorders found up to 81% v.s. 25% utilized shamanism as folk psychotherapy. There was 25% of schizophrenia experienced spirit possession.

       Belief in possession by spirits, evil or benevolent, is common in Chinese societies. The belief is most often associated with mental disorders. It has been described in almost all categones of psychiatric diagnosis, especially if a patient’s symptoms are biggare and he or she acts like “someone else”. Prayers and offerings at temples or calling of Daoist priests or shamans to perform rites for healing psychiatric patients are common practices seen in Chinese families. Shamanistic meditation, trouce, and possession, either by self practice in the family or group practice at temples on shrines are even more popular in these two decades.

       Both somatization and dissociation, instead of psychologization and repression, are two major coping mechanisms in societies where mental illness id heavily stigmatized, and modern western-style psychotherapy is poorly sanctioned and not popular in general population.

        Hence, psychotherapy for psychiatric patients with Chinese folk beliefs should be practiced in an appropriate manner that takes traditional religiosity and spirituality into account, and within the Chinese context.

The following strategies that might be good for the conduct of psychotherapy in this regard are:

  1. Therapist’s conceptual reorientation and establishment of cultural competence in health care, which means the ability to work effectively with patients from culturally diverse groups and communities. Therapists need to have a culturally and religion spirituality sensitive attitude, appropriate cultural knowledge, and flexible enough skills. This cultural re-orientation and the adoption of the “Bio-Psycho-Social-and Spiritual” theoretical model would be essential & useful for the psychotherapy.
  2. Relationship-oriented approach from the outset, which pays prior attention to the patient’s “relational self” and his family as the most significant others and their dynamic interactions, regarding the help-seeking & illness behaviors. The therapist’s open-minded, respectful attitude and comfortable addressing their experiences would be helpful for the making of good therapentic relationship.
  3. It need to be more directive, supportive, and less analytic and insight-oriented. Patients tend to externalized the illness problems as well as relationship(gunxi) oriented in their world views.
  4. “Both the visible and the invisible need to be treated. Integration of psychotherapy and psychopharmaco-therapy.
  5. “Both gods and doctors are needed”. Collaboration of folk psycho-therapy and psychiatric treatment.

 

 

Both Gods & Doctors are Needed

本文將發表於PRCP(韓國)會議101.10.25-27

“Both Gods & Doctors are Needed”:

Strategies in Psychotherapy for Psychiatric Patients with Chinese Popular Religion

文榮光醫師101.07.30

       Chinese popular religion (or folk religion) is defined here as the blend of Daoism, Confucianism, Buddhism, and the primal religion: shamanism. Around 44% (most popular) of the general population in Taiwan belongs to this category. Belief in possession by spirits, evil or benevolent is most often associated with mental disorders. Shamanistic meditation, trance, and possession, either by self-practice in the family or group practice at temples or shrines are even more popular in these two decades.

       Both somatization and dissociation, instead of psychologization and repression, are two major coping mechanisms in Chinese societies where mental illness is heavily stigmatized. Hence, psychotherapy for psychiatric patients with Chinese folk beliefs should be practiced in a culturally sensitive manner that takes traditional religiosity and spirituality into account.

       The following strategies might be good for the conduct of psychotherapy in this regard: 1) Therapist’s conceptual re-orientation and establishment of cultural competence in health care, and the adoption of the “Bio-Psycho-Social-and Spiritual” theoretical model would be essential and useful. 2) Relationship-oriented and family-centered approach from the outset, which pay prior attention to the patient’s “relational self” and his family and their dynamic interactions in help-seeking and illness behaviors is vital. The therapist’s open-minded, respectful, and comfortable attitude addressing their experiences would be helpful for the making of good therapeutic relationship. 3) It needs to be more directive, supportive, and less analytic and insight-oriented. Patients tend to externalize the illness problems and be relationship (guanxi) oriented in their world views. 4) “Both the visible (body) and the invisible (mind/ soul) need to be treated.” Integration of psychotherapy and psycho-pharmacotherapy should be well provided. 5) “Both gods and doctors are needed”. Collaboration of folk psycho-therapy and psychiatric treatment should be addressed and worked on in a positive way. Case illustration and discussion will be presented.

 

 

文化與宗教精神醫學新思維

本文刊登於精神醫學通訊第31卷2期 2012.02

文化與宗教精神醫學新思維

文榮光醫師101.02.06

  宗教是文化的核心範疇之一。從宗教與精神醫學的交會處切入是學習文化精神醫學最好的途徑。1994年,宗教與靈性問題首度被納入DSM-Ⅳ系統,成為多軸診斷層面中的一項新類別。這意味著精神醫學界已開始尊重病患的宗教信仰與儀式行為。此後,跨世紀以來,有關宗教靈性與精神健康的學術研究文獻戲劇性大幅增加。其中多數證據顯示,宗教信仰大致上有利於精神健康;而且精神障礙患者常常藉由宗教信仰力量去應對他們所遭逢的艱苦與壓力。

  目前,在美國醫學教育評鑑委員會有關精神醫學訓練的必要項目中,已將宗教與靈性的課程與臨床教學納入其中。因此,精神醫療專業人員理應學會在與病患會談時,坦然而適當地去詢問有關宗教信仰與靈性的課題。而且,學會尊重與包容患者的信仰,不應受到醫療專業人員本身的信仰或成見有所不同,而排斥或企圖操弄患者的信仰。醫療者也不宜迴避或忽略患者有關宗教信仰問題。相反地,宜同理聆聽,瞭解評估其求助宗教民俗治療或靈療對病情的影響。採取「要神也要人」的治療同盟策略,維持友好醫療關係。進一步,強化其有利健康的信仰,但消減其不利健康者,以便逐漸達到標本兼治的醫療效果。

  筆者從事精神醫療工作三十多年來,深刻體會台灣社會文化中,融合儒釋道三教的民間信仰(Folk religion)(英譯也稱做Chinese traditional religion),無所不在,力量實在強大。有關研究早已證實,在一般人口中佔多數,而純佛教、道教、或一貫道或基督教等為少數。這種傳統宗教隨著源自先民薩滿教或稱「巫」教(Shamanism)通靈的超自然信仰,活生生地呈現其「無形的力量」,隱身在診療室的空間、語言、及思想中。此時,精神藥物、神經科學、生物精神醫學或自然科學的語言與邏輯顯然不搭調,也使不上力。醫療者若缺乏宗教精神醫學的修養,一不小心容易誤診或傷及醫病關係。

  如今,DSM-Ⅴ正在進行改版前的最後預備階段(含田野試測(Field trial)與各界公評等)。文化與宗教精神醫學做為人文社會學界的重要學門,正可提醒精神醫療專業人員重視信仰與靈性等「主觀經驗」(subjective experiences)與「無形力量」的意義與重要性。最近一期台灣精神醫學學刊中,史無前例刊登「靈性關顧」的論文,誠屬可喜現象。精神醫學的「生物-心理-社會-靈性」理論模式,也正式浮出臺面。也許,今後台灣的精神專科醫師訓練學程中,宜加入這類相關課程。在此,筆者提供下列較新較有代表性的國內外文獻供參考。

  除了精神醫學有關教科書之外,下列是若干值得查閱的參考文獻:

(1)   余德慧等(2006),〈台灣巫宗教的心靈療遇〉。台北:心靈工坊。

(2)   林富士(2011),〈宗教與醫療〉。台北:聯經。

(3)   Philip Wilkinson(2008),《Religions》.London: Dorling Kindersley.

(4)   Simon Dein, Christopher Alan Lewis, Kate M. Loewenthal: Psychiatrists Views on the Place of Religion in Psychiatry: An Introduction to This Special Issue of Mental Health, Religion & Culture. Mental Health, Religion and Culture. 2007;10(6):653-657.

(5)   David J. Kupfer, Michael B. First, Darrel A. Regier(2002),《A Research Agenda for DSM-Ⅴ》. America, American Psychiatric Association.

(6)   Chun-Yi Lee, Jung-Kwang Wen: Depression, Conversion, Possession and Family Relations: A Socio-cultural Study. Taiwanese Journal of Psychiatry 2011;25(3):195-203。

(7)   Hsin-Nan Lin: Dealing with Depression: A Christian Perspective. Taiwanese Journal of Psychiatry 2011; 25(4):224-32.

 

 

 

提倡心腦合一,促進精神健康-台大老友以海國為榮

文章發表於台大醫院精神部胡海國教授榮退研討會101.07.14

提倡心腦合一,促進精神健康

台大老友以海國為榮

文榮光醫師101.06.01

  1980筆者告別台大精神科,移居高雄到今已卅二年。在胡海國教授屆齡退休之際,回想和他同門師兄弟的情誼,從南部的緯度看他立足台北,以台大精神科為大本營,貢獻台灣與天下有成的志業,深感敬佩,且引以為榮。其中一項貢獻是有關他以精神健康基金會董事長角色,推展『心腦操練、精神樂活』的理念與實踐,遍及台灣各地,如今已成為一種新興社會運動。

  2010他應火鳳凰文教基金會(筆者擔任董事長)邀請,在高雄參加一場『反污名/精障人權與正名研討會』時,演講『精神病理與精神疾病病人的積極人權』。從其深入淺出的論述中,可知他多年來帶領台大相關團隊對精障研究、教學、與服務的努力,精深博大。從基因到人權,從生物精神醫學到社會心理及文化人類學,從學術殿堂到基層社區,再到國際學界,貢獻卓著。特別值得一提的是,過去二十多年來,他擔任東亞文化精神醫學會EAACP (East-Asian Academy of Cultural Psychiatry)台灣團隊的秘書長,長年和日本、韓國等文化精神醫學專家做學術與友誼交流,其學養備受肯定。其名望也已擴及亞洲與世界精神醫學界。

  從地區基層精神醫療服務的位置來看精神健康基金會的發展,如今已可感受到它的影響力。一般民眾已漸認同接受這種正向預防與健康導向的精神醫學論述。相對地,保守傳統對精神疾病及其醫療的污名化與排斥心理漸漸勢微。這股正向勢力已然漸聚共識,蔚為風氣,成為影響台灣社會脈動的主流之一。

  身為精神醫界的老兵及胡教授的老友之一,筆者尤其感佩他個人修養的情操、氣度、與海量。從他對腦科學與精神病理的深度鑽研,思覺障礙等病症的廣泛診療,到社會運動的無怨無悔、獻身投入,其三十多年來的足跡風采與成就隱約可見大悲大願與大愛之情。堪稱上醫醫國的典範之一。

 

 

戀足癖(戀足症)相關資訊

戀足癖(戀足症)相關資訊

竇秀蘭心理師2011.09.22

ㄧ、什麼是戀足癖?

戀足狹義上指人類對同類的部有特殊興趣,絕大多數見於男性,多指男異性戀者對女性足部的強烈興趣,也有男同性戀的戀足者,則對男性的足部產生強烈興趣。但是,有些男性與男性戀足者並不一定是同性戀,他們只是對男性的腳或襪子特別有性興奮感,對身體其他部分或器官卻沒有興趣。這種興趣被稱為戀足傾向,也被稱為「戀足癖」(宜稱戀足症),有戀足心理或行為的人稱作戀足者。廣義的戀足也包括對穿著於足部的服飾(如鞋、襪等)產生的興趣。

二、戀足癖的形成?

戀足形成的原因至今仍眾說紛紜,但可能形成的原因有很多,可能來自環境與自發性的壓力,或自個人的性慾取向,或因幼年時小孩互相玩弄足部,不經意觸及性器官產生興奮,因而從此把腳和性興奮畫上等號,亦有可能出於欣賞或愛慕。不過由於相關的研究樣本並不豐富,亦無數據調查與成因分析,大多數人只能就歷史、文化、現代社會環境去推論對足部喜好的成因。

戀足者的初發時期多在童年進入青春期開始,對足部會有性興奮之反應,如果在青壯年時期能擁有固定性伴侶,則戀足的喜好或會逐漸減退。反之,戀足者會開始進入實戰期,即搜索與腳有關的照片、影片、雜誌、剪報甚至足印,(借故)偷嗅、偷窺、偷吻或偷摸別人的赤腳以進行手淫。

三、戀足癖是否該治療?

實務上,性學家及精神醫學家的共識為:非侵犯性、沒有造成心理重大痛苦、沒有損害重要領域的功能(社會、職業、學業等)的前提下,戀足傾向並需要「治療」。但反之,如果出現侵犯他人性自主時(例如,未經他人同意而偷吻腳趾,構成性騷擾),或是戀足的性幻想、性衝動已經造成嚴重的個人重要領域功能損害(例如,國中生迷戀上網搜索與腳有關的影片,造成課業嚴重荒廢)等,乃建議到對精神科診所、心理治療所等專業單位尋求協助。

但須注意,最好到對於性偏好(paraphilias)、性心理、人類性學有所專研的專業單位及專業人員(精神科醫師、心理師等)求助,才能得到最佳的建議與治療。必要時,精神科醫師也可提供適當藥物治療。

四、兒童期及青少年期的戀足傾向:

在對青少年的性教育過程中,告知他們性關系絕不應當是強迫的,也絕不應當是剝削性的,而雙方需建立在平等的基礎上才是成熟的可靠的交往關系。因此,不論任何形式的性行為(不論是陰道性交或是戀足行為)都需要尊重對方,取得對方的同意!

對兒童或者青少年出現的戀足傾向,建議及時給以正面引導,並鼓勵積極參加集體活動,建立正常的人際交往,拓展除了性癖好以外的興趣及生活視野。

此外也需注意,有些源發自兒童期的廣泛性發展的疾病,例如自閉症、智能障礙等,也會出現特殊且強烈的固著興趣及行為,以及對於某些感官刺激(例如嗅覺氣味等)特別的敏感與偏好,估也不乏發現對於足部氣味、襪子觸感等有特殊喜愛的臨床個案。因此建議,若父母師長認為兒童疑似有上述廣泛性發展的疾病,可到精神科醫療院所鑑定與診斷,以便尋求協助與治療。

 

文榮光診所特約臨床心理師  竇秀蘭

高雄醫學院心理學系學士
高雄師範大學輔導與諮商研究所碩士專班
樹德科技大學人類性學研究所博士生

另類文學獎病患組特別獎精華語錄及評語

頒獎典禮舉辦時間100.04.17(日)13:00-16:00

詳情請上火鳳凰文教基金會網站www.pfkc.org.tw

 

病患組特別獎-杜鵑窩的回憶(趙祥安)

得獎作品精華語錄

  杜鵑窩,可能對不了解的人,把裡面想成很恐怖,不過,我倒覺得裡面像避難所。每當我們這些不幸的病人發病,或社會適應不好時,可以在那無壓力的環境,暫時躲避,接受治療,等病況好轉再回歸社會。身為現代的精神病人,雖然不幸,但有這些設備完善的杜鵑窩與專業的醫護人員,跟以前比較起來,也算不幸中的大幸。

得獎作品評語(文榮光醫師)

  

  他們是可愛的人,請尊重他們的人權。 

  這篇文章實在是一項殊為難得的另類報導文學作品,也是一篇為精障病患及精神醫療界「反污名,護人權」的經典代表作。從作者笑罵由人,逆來順受,苦盡甘來,終獲療癒的抗壓力與復原力之強看來,他已有「久病成良醫」的樂觀展望,真是可喜可敬。

  醫療工作人員與病患及其家屬同是精神病院的圈內人。彼此關係密切,共同經歷精神障礙、病症發作及其治療的考驗。個中甘苦非局外人所能體會。例如,作者有關他被關進保護室所受的非人道待遇,以及他所目睹病房工作人員強制隔離某病患,並將她關進保護室的反人權措施。

  在我們的大環境中,一般民眾不知不覺已內化了「精神病患是可怕的」價值觀,其實已產生污名化、排斥與傷害他們權益的可怕後果。國人對這種不公不義措施的警覺性偏低,反而如這篇得獎作品所描寫:「結果那兩位美國友人便在護理站前靜坐抗議了很久,…,美國人的確比我們有人權觀念。」,在這個時空的台灣,這是很值得我們大家深刻反省的重要議題。讓我們給精障患者愛的鼓勵,早日告別杜鵑窩,重返常人社會。

Suicide can be stopped by society

本文發表於TAIPEI TIMES  2004.03.14

 Suicide can be stopped by society

 文榮光醫師

“Who should be held responsible? Those who choose to end their lives or the survivors?”

    THE MEDIA RECENTLY carried a story about a group of surviving transplant patients attending a large sports event. The courageous message to “fight the disease, rise form the dead” and their achievement lifted one’s spirits. We also hear on a daily basis, however, about tragic suicides-including those of couples, trios or even families. In the eyes of psychiatrists and mental hygiene professionals who devote themselves to combating suicide, such news brings about more sorrow and frustration.

    The importance of suicide prevention and the theories and measures surrounding it are all too familiar. From the government down to the grassroots groups, suicide-prevention campaigns are in full swing. Everything that can be done seems to be done. What problems are there to be addressed? Who is to be blamed?

    Suicide is a complex problem-a social, cultural, psychological and psychiatric illness. It is the result of a varying composite of many factors. Efforts to prevent suicide therefore involve a multilevel mobilization of resources. Who should be held responsible? Those who choose to end their lives or the survivors?

   The issue of accountability rests on both society and every individual, and especially on the public authorities who have been entrusted by the electorate.

    Suicide prevention efforts should take root in every level of the educational institutions and spread from schools to communities. The goal of education on suicide prevention is to dispel the myth to death and social stigma that attends suicide. To be honest, our words far exceed our actions. There is much room for improvement.

    Over the years I have been seeing numerous patients who have attempted suicide.

   From my clinical experience, I find people often fall captive to the myth of death. The first such myth could be called the “myth of relief”-patients in this category usually seek to extricate themselves from suffering, saying “death ends all my troubles,” ”my death can unburden others,” or “I have done my duty and I can die without regrets.”

    The second type myth is the “myth of relations.” For instance, parents placing meaning of life onto their children-”I live for my children” or “they worry me to death.” Another subdivision of this sort is lovers who attach themselves to their partners. These would say “I cannot live without my partner.”

   The third myth can be called the “myth of supernaturalism.” This myth is colored with fervent religiosity. These patients often say “my ghost will take my revenge,” “I will be a new person in my next life.”

    The fourth myth can be categorized as the “myth of individualism.” Patients of this sort say “it is up to my to end my own life.” Sometimes, they become reluctant to resume therapy, saying that “I don’t want to talk anymore; this will only dilute my resolution to take my own life.”

    At my psychiatric clinic, I often debated with my patients over the value of life. Despite strict measures to watch over patients with a strong suicidal intent in the intensive-care room, accidental oversights and the consequences still break our hearts.

    The 19th century French sociologist Emile Durkheim outlined causes of suicide in his landmark study, Suicide. According to Durkheim, a sense of anomie arises when society undergoes a change form traditional collectivism to modern individualism. An absence or diminution of ethic standards or values, anomie is often associated with social alienation and purposelessness. When malaise of anomie spreads, the suicide rate surges.

    Durkheim’s theory has its counterpart in modern Chinese societies-the “theory of relations.” Contrary to the mainstream value of individualism in Western societies, Chinese societies prize the value of relations. In the framework of relation theory, people are born and die in their relations. A dysfunctional relation is quick to find its place on the list of suicide causes.

    In this light, our family education, mental health service and education on death should be adapted to the changing tide of time and give equal importance to local traditional thinking and global postmodern forces. We must confirm the meaning of life from a multidimensional perspective and thereby shatter the myth of death and suicide.

關於「人」、「心」、與關係理論

本文發表於「第十二梯次心船研習手冊」2010.10

關於「人」、「心」、與關係理論

文榮光醫師

  本人行醫三十年了,對人的病症與醫療的心得與體會,已從「醫病」、「醫人」到達「醫心」的層次。這個「心」的意涵包括心理、心身、精神以及心靈的境界。至於「心」為何這麼重要?因為「心」是「人」的主宰,人的生老病死等現象自然也受到「心」的影響。根據學者哈里斯Harris等人於1989年的文獻中所提出,人具有三個層面,一是個體(Individual),二是個人(Person),三是自己(Self),其主要建構因素分別來自生物學、社會學、與心理學。兩個人之間的關係,理論上是互動與辯證(dialectial)的,「自己」與「別人」的界線,也是動態可交流與改變的,尤其是在心理的層面,例如,客體關係理論所談的深層人際關係。至於「個人」的社會角色(role)亦然,而「個體」雖然相對而言較為穩定具體,但仍然是一個開放的體系。

  根據關係理論的主張,「自己」至少含有「關係己」與「個人己」兩個成分,而兩者之間,和自己與別人之間一樣,也是相通互動的。只是隨著個人主義取向或關係主義取向的強弱而表現不同的社會心理以及生病行為現象。本人因此將哈里斯的理論模型加以修改成「關於人的觀念」示意圖(如下圖)。在圖中個人主義取向的西方人的模型較像西瓜剖面圖,其心理上的我(自己)則較強勢。筆者發現這些有關「人」與「心」的理論模式在我們診治諸多心病時,頗有參考用處,值得推薦。

圖:東西方文化對個人、自己、與個體之相對關係
本示意圖係文醫師引用參考文献:Concepts of individual, self, and person in description and analysis之資料修改而成。

沒有精神健康不算健康

本文摘自「心病心醫-送一朵玫瑰給精障朋友」一書
由財團法人火鳳凰文教基金會出版2005

沒有精神健康不算健康

  去年十月,世界精神健康聯盟組織在每年一度的世界精神健康日呼籲;There is no health without mental health!意即「真正的健康不可缺少精神健康!」過去一年世界各地頻傳的天災人禍與恐怖暴行所引起的創傷壓力持續不斷地危害社會、社區、家庭與個人的健康與幸福。整體看來,全球的精神健康水準不但未見提升,反而有下降趨勢。好比地球的暖化温室效應已達「危險」的程度一般,世界各國民眾的憂鬱症盛行率普遍增加,也嚴重威脅著人類的身心健康。

  當一個人生病時,往往才體會健康的重要;當一個家庭或團體失去一個成員時,往往才知道死別的哀痛;再者,當一個人大難不死或死去活來時,往往才知道生命的可貴。雖然現代的醫學、公共衛生學、或健康管理學等,早已從消極的診斷治療進展到積極的預防保健層次。但可悲的是,今天我們仍然三不五時看到某些可以預防的不健康、不衛生的不幸事件發生,而且是精神不健康的例子較多。例如,邱小妹事件中,罪魁禍首是家庭暴力的加害者,其實就是一位酒精濫用、精神不健康的病人。而她遭受雙重不幸,變成人球,以致失救死亡的悲劇,則暴露健康管理體系的缺失。若廣義言之,這也是醫療與醫政體系的「精神障礙」;因為,這些體系的醫療照護體質與功能是「健全的」。顯然,平時我們忽略了預防精神障礙,促進精神健康的重要性;以致個人或集體的憂鬱與自殺、家庭的暴力與亂倫事件、還有許多社會問題,例如吸毒、犯罪、與色情交易等層出不窮、方興未艾,正顯示我們這個寶島「精神不健康」。

  至於如何落實預防型精神健康的政策?讓我們以三天前某警員因失戀而舉槍自盡為例,大家會問,為何他不尋求警局「關老師」諮商專線的援助?為何同事經由電子信件得知自殺消息時,未能有效協助阻止悲劇發生?其實,這是自殺防治措施仍然不健全的結果。如果,我們能給與類似警界這種高壓力與高風險行業從業人員及其親友,適當的自殺防治宣導衛教課程,指導民眾及其關係人如何自我覺察精神障礙或心理問題的存在,廻避「污名化」的傷害,而尋求醫療諮商服務與危機處理,則相信我們必能減少生命財產的損失。

  這幾天二代健保制度的改革建議為眾所矚目的國家大事。大家最關切的是健保不能破產,而且期望健保提供優良品質的服務。但是,平心而論,現有的健保制度大多僅能提供「量」的服務,而很少「質」的服務。因此,少數服務「品質」較好、視病如親、診察細心、會談時間較長的醫師較受病眾歡迎。但是這種良性互動的結果卻可能導致醫療人員過勞的危險。因此,我們的健保制度若未能兼顧質與量的要求,還有身體與精神健康兩者合一的重要性,則病家的健康將得不到適當保障。

  在精神科診療室,筆者常聽到憂鬱症患者抱怨說:「一般的醫生常常是看診兩、三分鐘就要開藥趕人。我有問題要問,他(她)卻不要我講…這樣我哪敢吃他(她)給的藥!」醫療人員往往習於對「症」下藥,無形中卻忽略病人內心世界的問題與痛苦,殊不知許多症狀只是冰山浮出水面的一小部份。治本之道顯然較為辛苦,但追求健康並無捷徑。我們衷心期望健保制度的改革能標本兼治,而且保障身心合一的健康。