龍發堂啓示錄:精神衛生須落實「去機構化」政策

文榮光 醫師

高雄文心診所 院長

jkw67687@ms5.hinet.net 2018.11.14

龍發堂興衰簡史:從傳奇到悲劇

        在1980年代初期,媒體曾以龍發堂的傳奇,報導該廟堂收容精神病患的奇特故事。在當時經濟掛帥的時空背景中,工業化與都市化的蓬勃發展,小家庭制度的興起及家庭人力資源的緊縮,再加上當時精神醫療體系正在起步,軟硬體皆嚴重不足,故龍發堂等寺廟及救濟院或養護所等收容精神病患機構的興起,乃是本土傳統社會發展史上的自然與必然。中國宋代即有佛教「悲天坊」收容精障患者的記載。該堂之所以奇特,乃民間信仰與出家人慈悲佈施,及社會需要,因緣際會結合而成。

龍發堂事件第一次大爆發是在1984年4月26日,住持李焜泰之前因非法高價販賣佛像等詐欺罪,被判6個月有期徒刑,而於當天入獄服刑。不料此舉引起該堂信眾及病患 (當時已收容約200名) 家屬等群起抗議,多方媒體大肆報導。當時同情與聲援該堂作為的社會輿論勢力,蓋過精神醫療專業及衛生行政與司法部門的意見。這樣的民意大勢可從李住持在1984年10月出獄當天,受到數百信徒與民眾歡呼迎接可見。

此後,龍發堂領導者似乎有恃無恐,積極收容精神病患,向家屬們掛保証,「收容患者一輩子」。在過去30年來,公部門礙於現代化精神醫療設施與資源及法規的不足,乃對該堂採取消極包容及柔性勸導,促其合法化的政策。雖然公部門也曾有強力介入解散該堂的擬議,但多年來始終未見訴諸行動。這期間,龍發堂引起媒體關注報導的大事件有四。

其一是,在1987年春天,地方政府曾依法要去調查,該堂興建一棟七層樓違章建築的案件,但執法人員因受到堂方及病患等群眾抗爭而作罷撤退。這棟大樓就是後來2017年底因爆發疫情而遭清空的病患生活大樓。

其二是,1990年12月台灣第一部精神衛生法頒布前後,龍發堂領導者曾率眾與信徒等向中央政府抗議,指責該法係針對該堂而設,指「機構收容」嚴重精障患者而不護送就醫是違法行為,是一種「龍發堂條款」。此外,該堂對台灣精神醫學界也採取對立的態度。除了自誇其不接受精神藥物的民俗治療模式效果神奇之外。曾發生與精神醫療機構(當時筆者擔任慈惠醫院院長)「競爭」(開車到醫院門口要去接走) 住院病患的故事。該堂甚至自詡代表台灣參加國際精神醫學相關會議,而且多次帶團去中國大陸謁祖表演,訪問上海及江西等地精神醫學界等,並廣為佈施。

其三是,國際著名媒體新聞週刊 (NEWSWEEK),在2000年6月2日大篇幅報導,龍發堂病患逃跑,奔向自由的事件,且刊登患者成雙成對被堂方用鐵鍊束縛的照片。該文嚴厲指責這種被美其名為「感情練」,實則違反人道、虐待病患、開歷史倒車的作法。同時,台灣的精神醫療與社區衛生環境的困境,也受到批判。於是,龍發堂事件成為台灣的一大恥辱。也暴露台灣社會對精障及其患者的污名化嚴重,以及社區精神衛生與康復設施服務的落後。

其四是,在2004年5月13日住持李焜泰因病逝世。隨後,堂眾及信徒將他大體「木乃伊化」,且神化成為佛道雙修的神佛,並供俸在該堂大廳神桌上,供人膜拜至今。然而,隨著時空環境的變化,其魅力逐漸消退。龍發堂的收容病患人數從最高峯時,據說多達800~1,000之間,此後逐漸減少到500~600之間。1995年台灣全民健保實施後,加上公私立現代化精神醫療資源,含專科醫院,綜合醫院精神科,與心理衛生服務及相關專業人力,跨世紀以來,皆已大致完備。精障患者已可獲得較好的專業醫療與復健,而其家屬的負擔也減輕許多。因此,龍發堂的發展形勢開始逆轉而下。

2017年12月龍發堂事件再度爆發,在該機構內多位患者受阿米巴及肺結核群聚感染,經高市衛生局依法宣告為傳染病疫區。更嚴重的是,衛生局人員發現該機構8年內有97住民死亡;平均年齡為56歲。其死亡率之高,死亡年齡之低,及半數以上死因乃可治之疾病或傷害等,皆顯示患者未獲得適當醫療照護。早在1984年,筆者等在該機構內所做的研究,也有類似的發現。龍發堂多年來排斥專業醫療,管理上未能合法化,缺乏防疫設施,導致疫情爆發,以及患者「死於非命」的悲劇。2018年初,衛生主管機關依法清空530位患者所住的生活大樓,並強制送合法醫院治療。同時,禁止龍發堂再使用該屬於違章建築的大樓收容患者。於是龍發堂收容慢性精障患者的志業,就此劃下句點。它近半世紀的興衰起落故事,也將走入歷史。

台灣精神醫療的演進:從機構化療養邁向社區康復之路

1980年代龍發堂及螢橋國小等事件的爆發,確實震動台灣社會各界,也激勵政府公部門,積極推動精神衛生設施與醫療服務的政策與落實的方案。經過一個世代的努力,根據「經濟學人」(The Economist Intelligence Unit) 2016年的報告,如今台灣的精神健康與社會整合指標評比,在亞太國家中,已高居第三名,勝過日韓等國,僅次於澳洲及紐西蘭。此外,根據日本學者Akiyama領銜的一群學者2009年發表的論文:亞洲傑出精神醫療照顧與復健的模式。台灣的玉里模式就是其中之一。玉里模式從1950年代的收容養護所,經過精神療養院,到跨世紀轉型為社區化的醫療復健模式,已成功地將玉里鎮化為一個大型的治療性社區 (therapeutic community)。根據陳文慶等2010研究報告,玉里養護所自1967至2009年間,收治5,000多位 (慢性) 精障患者,而累計死亡者有2,620位,死亡率也相當高。近年來轉型成功,死亡率已逐年下降,達到先進國家水準。玉里模式的成功也象徵我國的精神衛生建設,已隨著經濟上躋身高所得國家之列,達到先進國家的水準。這也是「去機構化」精神醫療服務政策落實成功的典範。

相對地,龍發堂的沒落也見證全機構化的收容照顧,排拒合法化 (也是全球化與現代化) 衛生保健與專業醫療復健體系介入的不良結果。植根於本土文化的龍發堂模式相對於來自全球文化主流的現代醫療模式,例如玉里模式,兩個體系既對立又統一,相生又相剋,其發展演變軌跡形成互為消長的辦證關係。根據2018年11月初,台灣精神醫學年會學術研討會發表的專題論文報告,龍發堂患者轉送到其他合法專業精神醫療機構治療後,其病情大部分皆有改善。而其中以反轉「機構化症候群」的效果最為顯著。可見去機構化照護模式值得推崇。

目前精神醫療的難題:去機構化的政策不易落實

根據世界衛生組織的報告(WHO:Mental Health Atlas 2014),高所得國家較中低所得國家較能落實「去機構化」政策。但即使已制定有先進開明、重視病患人權的精神衛生法規的高所得國家,例如日本和臺灣等,仍很難落實去機構化政策。日本有位武見太郎醫師在半世紀前 (1968),曾批評日本的諸多療養院「乃畜牧業也。」 一方面是既得利益體系難以破解,另一方面是傳統家庭結構瓦解,已無力負擔在家照顧患者的任務。同時為了社會安全的顧慮及汚名排斥作用,使去機構化遲滯難行,而病患的主體性與人權,難得有人去正視。

然而,社會大眾,還有媒體始終對龍發堂的悲劇不會「視而不見」,因為她的存在是我們社會的痛,是國家政府體制的不良印記,也是汚名。我們的許多家長與社會大眾,甘願把生病的患者託付給,非醫療專業人員及非法的機構去照顧,而不信任政府體制內的醫療衛生體系,這是非常遺憾的事。而且,近三十年來,我們已有精神衞生法與身心障礙者權益保障法,政府已投入鉅大預算(納稅人的錢)建設現代化的療養院及精神醫療設施,但並未能,也無法用在龍發堂。同時全民健保也已實行二十多年,為什麼龍發堂的患者仍得不到該有的人權照顧? 過去政府有所不為,視而不見,有法而不治,以致拖延至今悲劇才見落幕。這不是公平正義的事,這又是非常遺憾的事。

其實機構化的現象在今日世界中,相關研究已發現它從半世紀前界定為有形的監禁體系,發展到無形的管控體系,如限制患者自主的法規制度等,也存在於醫療者與病人,或其他類似的威權者與承服者之間的不平等利害關係之中。此外,患者本人的意願與調適如何,也是界定機構化程度的指標。因此,過去或現在許多醫療院所,被龍發堂患者家屬或信眾所詬病或排斥,可能與其潛在的,有形或無形的,機構化現象有關。

龍發堂的啓示:我們須落實去機構化精神衛生政策

以高高國民所得國家,日本及美國為例,他們的社會輿論不斷鞭策政府運用國家公權力,立法推動精障患者的「去機構化」醫療復健與長期照護及安置措施。讓他們有適當的歸宿,一種安全、衛生、且溫馨,像「家」的地方。可以避免遭受汙名排斥與非人的待遇,能過著安全有尊嚴「像人的生活」。雖然,其困難重重,但基本政策與核心價值取向不變,正緩步前進之中。

台灣目前算是中高國民所得國家,根據衛福部過去三十多年的統計資料,加以整理分析,整體而言,急慢性合計精神科病床數與平均住院天數年年成長攀昇,直到近幾年才逐漸從高原期緩慢微幅下降 (如圖1與圖2)。也就是說,目前台灣仍然以機構化醫療模式為主,而去機構化 (以回歸社區為主) 的心理社會康復模式,則仍在起步之中。將來若要落實去機構化政策,預防類似龍發堂的悲劇重演,政府與社會大眾須正視精神醫療與社區精神健康問題,調整國家衛生福利預算,增加一點到精神衛生,特別是社區精神醫療與復健設施,及社區健康教育上。健保給付分配也應加強在這些相關部分。從附圖1可見,台灣精神科慢性病房平均住院日,在1995年全民健保實施前後數年,急速竄升到709天,然後經健保管制後,下降到目前276天。住院日之長已接近日本。在國際經濟合作暨發展組織 (OECD)2011年統計與評比上 ( 附圖2 ),每十萬人口的平均精神科病床數 (急慢性合計),台灣為90,屬高端國家,顯示目前機構化現象仍嚴重。但也可見健保政策可左右住院或社區醫療的資源分配,值得我們深思。精障患者的人權長久以來慘遭剝奪忽視,龍發堂萛是歷史共業的悲劇,患者他們也需要我們國家給予轉型正義的彌補對待。

        總之過去四十年來,龍發堂相對於現代精神醫療,在本土社會文化與經濟發展的背景中,受到世界全球化潮流的影響,其相生相剋的辦證關係已從「彼強我弱」,轉變為「彼消我長」的關係。如今,我們「無家可歸」或「求助無門」的精障患者,已不必也不宜被安置在類似龍發堂的機構。然而,患者及其家人或友善社會大眾所期盼的理想安置措施,仍有待大家努力落實「去機構化」相關政策與法律,早日達到像北歐福利國家 (例如芬蘭等) 一般的水準。

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圖1. 1993-2017台灣精神科病房平均住院日數變動趨勢

(本文作者整理自衛服部2017統計資料)

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圖2. 國際經合組織2011統計,每十萬人口精神科病床數(含急慢性)

(OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.)

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